脊柱系统疾病的病史采集课件.ppt

脊柱系统疾病的病史采集 ——每个医生都必须掌握的基本技能 教学要求 1、初步掌握主诉的问诊，掌握根据主诉进行相关问诊，掌握围绕疼痛进行相关问诊及体格检查，了解诱因、外伤史及病程变化等。 2、初步掌握上位脊柱系统疾病的病因、首发症状、症状演变特点与诊断的关系。 3、初步掌握下位脊柱系统疾病根据疼痛特点、工作情况、步行、发热等情况进行诊断。 第一节 一般病例的病史采集 1、一般情况 2、主诉特点 3、疼痛情况 4、疼痛的特点 5、活动受限 6、外伤史 7、其 它 第二节 上位脊柱系统疾病的特点 1、起病原因 2、首次症状的性质与特点 3、症状的演变程序与特点 第三节 下位脊柱系统疾病的特点 1、腰痛特点与诊断 2、工作情况与腰部疾病 3、其它情况与腰部疾病的关系 4、腰部外伤史的问诊 一般情况 1、年龄、性别、职业、籍贯等，多在病例本封面，资料不全的应要求病人填补。 2、年龄与发病有密切关系。 3、性别结合年龄，与某些疾病有密切关系，如妇女的孕产特点，成年男性的前列腺疾病等。 4、部分职业与某些疾病有密切关系。 主诉特点 1、主诉：病人主观感觉异常的一种表述，是病人最感觉痛苦的一种症状。（小技巧：如果病人诉述时没有重点，医生了解主诉时可以提示“你现在最感觉痛苦的是什么？”或“你来找我最想解决什么问题”。） 2、问诊的方法：通常了解主诉后，应围绕主诉了解相关症状进行初步诊断，应尽可能想到所有可能的疾病，并对必要的鉴别诊断进行问诊和体格检查。 3、问诊技巧 主诉特点与疾病 1、以疼痛为主：外伤、占位病变（肿瘤、结核等）、神经的炎症和压迫等。（定位诊断） 2、以脊柱畸形为主：椎管内异物、先天畸形、特发性脊柱侧弯、强直性脊柱炎。 3、以高热伴脊柱节段性疼痛为主：急性化脓性脊柱炎。 4、低热伴脊柱节段性疼痛：脊柱结核、慢性化脓性感染。 5、同时或先后出现四肢神经症状：颈椎病或颈椎椎管狭窄。 6、一侧上肢痛、无力，尤以肩部下垂或提重物时为甚：胸廊出口狭窄。 问诊技巧 1、医生应具备全面的医学理论、扎实的专科知识、必要的沟通能力，且有足够的临床经验。 2、医生在问诊时应热情、大方、严肃、诚恳和有同情心，并注重自己的仪表和修养。 2、不同的专科和疾病有不同的问诊内容和方法，医学的学习没有止境，医生必须不断努力学习。 疼痛定位诊断 根性痛的部位进行定位诊断。P183 疼痛情况 1、疼痛发生的时间（单次发作时间，病程时间，伴随症状） 2、疼痛部位及放射范围 3、疼痛的性质和程度（参P263疼痛辨证） 4、疼痛发生的规律（时间规律、疼痛规律） 5、影响疼痛的因素 疼痛的特点 1、疼痛明显，尤以夜晚为剧，必须使用止痛药，多为肿瘤。 2、下腰部或腰骶部轻痛，叩后舒适，多见于肥大性脊柱炎（老年人）或女性盆腔疾患。 3、胸背痛，伴拾物试验阳性，可能为脊柱结核。 4、颈痛，徒手牵引后症状缓解或消失，多为颈椎间盘突出。如牵引后症状加剧，则为颈部扭伤。 5、腰痛，卧床后缓解或消失，多因腰椎椎节不稳或早期腰椎间盘突出。 6、腰腿痛，咳嗽时加剧，表明病变位于椎管内，以腰椎间盘突出为多。 7、腰腿痛，腰部仰伸时加剧，多为腰椎管狭窄症，尢好发于黄韧带肥厚及小关节畸形。如腰部前屈时加重，多为腰椎间盘突出。 活动受限 1、功能活动受限的主要脊柱节段部位。（结合体格检查） 2、活动受限的开始时间、程度，是否进行性加重。 3、活动受限的方位：旋转受限、弯曲受限（前曲、后伸）还是侧曲。 外伤史 包括多年以前发生的急性及慢性外伤（了解职业等有关情况）。了解详细的外伤史是利于诊断的准确。 1、外伤因素：时间、地点、外力状况等。 2、外伤后的早期改变 3、外伤后的初期处理 4、伤后的治疗及症状改变 其 它 1、病程的演变 2、其它症状（临床经验的积累非常重要） 3、接受治疗情况 4、畸形 5、既往史 起病原因 1、工作方式：长期低头工作和学习（IT行业、文案工作、长期操作电脑等）。 2、生活方式：枕头高低、长期偏好一种睡姿、长期坐姿不正等。 3、学习和工作环境：风、寒、湿邪的侵袭。 首次症状的性质与特点 1、以感觉障碍起病：椎管可能有狭窄，脊髓后方受压。 2、以运动障碍起病：椎管可能有狭窄，脊髓前方受压。 3、腰部症状先于颈部症状：多为颈腰综合征。 4、以一侧手部麻木或疼痛起病：多为钩椎关节不稳。 5、以猝倒起病：多为椎动脉第2段受压或刺激所致。 6、以头痛起病：一侧性偏头痛多与椎动脉供血不足有关。（保守治疗无效应建议看神经内科） 首次症状的性质与特点 7、躯干部有束缚感或双下肢无力、易跌倒：脊髓受压，病情较重。 8、长时间不能确诊的胃肠功能紊乱及心前区疼痛：有可能是颈椎病或胸椎病。 9、发音障碍与声音嘶哑：可能为颈椎病（应先排除咽喉疾病——耳鼻喉科）。 10、中青年人的颈部不适或酸