3、血液净化血管通路2012详解.ppt

血液净化血管通路 南京市第一医院 楼季庄 血管通路的分类 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 中心静脉插管 长期性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘、带Cuff的中心静 脉留置导管 血管通路的标准 1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。 临时性血管通路 直接动静脉穿刺 中心静脉插管 动静脉直接穿刺 中心静脉插管 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高 中心静脉插管使用和维护 使用 临时导管即插即用,不要提前置入 常见注意事项 中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝——肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各5～10ml弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 临时性插管贴壁现象处理 1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。 导管相关性感染的处理 发生率：10-20％，随时间延长而增加 感染途径：皮肤污染 接头污染 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假单胞杆菌、肠球菌 导管相关性感染的处理 诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏 管腔内感染 透析时发热、寒战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水（头孢唑啉、万古 霉素、头孢他啶） 封管间期为12~24小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药 拔管 中心静脉插管溶栓法 1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。 中心静脉留置导管管理十一条 1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法； 6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处； 7. 定期（每2～3周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 11. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。 长期血液透析患者血管通路 自体动静脉内瘘（AVF）：首选 移植血管搭桥 带Cuff的中心静脉留置导管 AVF 适应症 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。 Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl 年老、全身