9产后出血详解.ppt

* 重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察 预防 * 病例 患者庞某，女，40岁，G10P7，因“足月顺产后2小时，阴道出血多”转至我院，送诊医生诉阴道出血800ml。 查体：P115次/分，血压87/51mmHg，皮肤黏膜苍白，宫底脐上两横指，阴道出血多可见血凝块，会阴无裂伤。 问： 1.诊断? 2.可能的病因？ 3.如何处理？ * 产后出血postpartum hemorrhage 广东医学院附属医院妇产科 王明蕊 * 产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产出血超过1000ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2％～3％ 因估计失血量偏少实际发病率更高 定义 * 病因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因 全身因素： 精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等 产科因素： 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病 子宫因素： 多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后，子宫畸形 药物因素： 镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂 * 胎盘因素 * 胎盘滞留 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘部分残留 部分胎盘小叶、副胎盘或胎膜残留于宫腔 胎盘植入 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表面为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 * 穿透性胎盘植入 胎盘粘连 胎盘植入 * 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张 软产道组织弹性差而产力过强 软产道裂伤 * 原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症 凝血功能障碍 * 主要临床表现：胎儿娩出后阴道多量流血、失血性休克 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍 临床表现 * 休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小 临床表现 * 估测失血量方法 称重法： 失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层(干)每10cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计) 休克指数法（SI)：脉率/收缩压 诊断 产后出血原因的诊断 * 子宫收缩乏力： 宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 * 软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤 凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断 I度 II度 III度 IV度 产后出血原因的诊断 * 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染 处理 原则 永远提早一步：提早预测、及时发现、严密观察、 积极处理、妥善转运 * 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 子宫压缩缝合术 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫 处理 子宫收缩乏力 * 腹壁按摩子宫底 腹部-阴道 双手按摩子宫 * * * 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵 Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵 导管 * 疑有胎盘滞留时立即作宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入停止剥离 胎盘因素 处理 * 1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。 2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。 3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units * 局部切除 髂内动脉栓塞 甲氨蝶呤 抗感染 切除子宫 保守治疗 有活动性出血 病情加重 胎盘植入 * 彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流 软产道裂伤 处理 * 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发