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高血压病诊疗常规
高血压是一种发病率高,致残率高,危害性大的世界范围内的疾病,中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等,统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制,造成动脉硬化及动脉粥样硬化,最终损害相关的靶器官,发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。
【入院评估】
病史采集要点
现病史
⑴ 详述起病过程:一般起病缓慢,早年常无症状,偶尔体格检查时发现血压升高,且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血压。需了解高血压发病时间,最高、最低及平时血压水平,血压增高为持续型或阵发型等等。
⑵ 靶器官损害情况:有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛,甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况;有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况;有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、记忆力下降等脑血管病变的情况;以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅CT、眼底检查等相关的检查情况。
⑶ 注意询问有无相关的危险因素存在:如有无既往检查发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常的情况。
⑷ 注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。
既往史:有无糖尿病、冠心病史,有无高脂血症史,有无肾脏病史,有
无甲亢病史,有无特殊服药史等。
个人史:有关饮食习惯如嗜盐、喜油脂及高热量食物等,烟酒嗜好,平
素运动及体力活动情况。
家族史:直系亲属中有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑血管病
等的发病情况。
体格检查要点
血压情况:在休息静坐状态下进行血压测量,以右上肢肱动脉血压为标
准。需同时了解卧立位血压及四肢血压,如有条件应进行24小时动脉血压监测。
血管情况:四肢血管搏动情况;血管杂音:锁骨上动脉、颈部、胸部、
上腹部、腰背部及髂部;及四肢末梢温度。
心脏情况:心尖搏动位置及范围,心界大小,心率与心律,心脏有无杂
音。
体型,面部及下肢浮肿情况,第二性征包括阴毛、乳腺发育情况等。
眼底情况。
诊断与鉴别诊断要点
诊断要点
⑴. 血压标准:至少测量两次非同日血压(每次至少测3遍取其均值),收缩压等于或高于140mmHg或舒张压等于或高于90mmHg为高血压。
表1 我国高血压的定义及分类
血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组:临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 亚组:临界高血压 140-149 90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
⑵. 高血压的危险度分层
表2 中国高血压指南中的危险度分层
血 压 (mmHg)
其它危险因素和病史
1级
(轻度高血压)
SBP140-159或
DBP90-99 2级
(中度高血压)
SBP160-179或
DBP100-109 3级
(重度高血压)
SBP≥180或
DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III≥3个危险因素或TOD*或糖尿病 高危 高危 极高危 IV ACC* 极高危 极高危 极高危 *TOD:靶器官损害
*ACC:有关的临床情况(包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病)
常见继发性高血压的鉴别诊断要点
⑴. 肾血管性高血压:年轻,女性多见,常无高血压家族史。高血压病程短、
进展快,多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢血压不对称,差别大,有时可呈无脉症。在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、核素动脉功能显像及腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。
⑵. 原发性醛固酮增多症:病程长,血压呈中度升高,多伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾:每天少于3.0—3.5mmol/L,出现低钾的心电图改变;高尿钾:每天多于30mmol/L。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。必要时做CT及核磁检测。
⑶.嗜铬细胞瘤:多见于女性,血压增高呈阵发性或持续性,血压波动大,常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)测定可以协助诊断。冷压试
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