居民健康档案培训内容资料.ppt

二、健康档案的内容及规范要求 （一）建档对象 1、所有在当地居住半年以上的户籍和非户籍的居民。 2、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者为重点管理的对象。 4.重点人群健康管理记录表（卡） 0～6岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者管理记录表 5、其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 三、居民健康档案建档流程 （四）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 五、健康档案考核指标 乡镇 村级 六、2015年工作要求 1、建档率：规范化电子建档率大于等于70%以上。 2、居民健康档案必须按户进行管理，未按户进行管理的务必在2015年12月31日前对居民健康档案按户进行归档，重点人群必须归入居民健康档案盒里，以便于档案的查找。 3、档案编号的编制：档案编号17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+居民顺序号码（5位）区县国际码钟山区为520201 六、2015年工作要求 3、社区和乡镇具体划分为：按照大疫情分配的编码进行编排。村或居委会编码按照001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织。最后5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 4、户号编制：最好按数值进行编制。 举例：第一户1，家里有4人，居民个人序号分别编为00001,00002,00003,00004；第二户户号为2，家里有3人，居民个人序号分别编为00005,00006,00007。 档案管理规范性： 抽查的档案在5分钟内找到，并能归回原位得4分，超过1分钟扣0.4分。 按户管理得2分 有居民建档信息登记簿得2分 考核结果记录在表3-20中（基本公共卫生服务档案现场考核记录表） 乡镇卫生院收集数据： 辖区常住居民人口数 居民健康档案建档数（总数及当年建档数） 慢性病患者档案数及规范管理数（总数及当年新增数） 老年人管理人数及规范管理人数（总数及当年新增数） 其中体检人群中慢性病发现及管理人数 孕产妇、儿童系统管理人数 计划免疫接种情况 传染病报告例数 卫生监督巡查次数 村级 居民健康档案信息登记薄 有登记本得5分 村级所需掌握数据同乡镇 中医体质辨识 2013年新增项目 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，若合并慢性疾病则需填写） 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况。 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 （老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏） 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构 健康评价 对本次体检结果进行评价，以体检结果为主。对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常，在空白处注明疾病名称。 健康指导 根据健康评价及危险因素进行科学指导 1.纳入慢病管理：既往诊断或新诊断的慢病患者 2.建议复查：首次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群；就诊、随访发现需要复查的其他疾病 3.建议转诊：出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反应等情况 减体重：以体质指数衡量，填写正常体质指数范围内的体重。 6、居民健康档案信息卡 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 应交给建档对象 居民健康档案的建立 建档职责 居民健康档案的建立主要由 乡镇卫生院、 社区卫生服务中心、 妇幼保健机构完成 村医——摸底、预约 及时将随访记录交到乡镇卫生院进行归档。 （一）服务流程---确定建档对象 （一）服务流程---居民个人健康档案建立 村医 建立居民建档登记簿,以掌握人