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居民健康档案培训内容资料.ppt
二、健康档案的内容及规范要求 (一)建档对象 1、所有在当地居住半年以上的户籍和非户籍的居民。 2、0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者为重点管理的对象。 4.重点人群健康管理记录表(卡) 0~6岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者管理记录表 5、其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 三、居民健康档案建档流程 (四)居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡),在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 五、健康档案考核指标 乡镇 村级 六、2015年工作要求 1、建档率:规范化电子建档率大于等于70%以上。 2、居民健康档案必须按户进行管理,未按户进行管理的务必在2015年12月31日前对居民健康档案按户进行归档,重点人群必须归入居民健康档案盒里,以便于档案的查找。 3、档案编号的编制:档案编号17位,区县国标码(6位)+街道(乡镇)编码(3位)+居委会(村委会)编码(3位)+居民顺序号码(5位)区县国际码钟山区为520201 六、2015年工作要求 3、社区和乡镇具体划分为:按照大疫情分配的编码进行编排。村或居委会编码按照001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织。最后5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。 4、户号编制:最好按数值进行编制。 举例:第一户1,家里有4人,居民个人序号分别编为00001,00002,00003,00004;第二户户号为2,家里有3人,居民个人序号分别编为00005,00006,00007。 档案管理规范性: 抽查的档案在5分钟内找到,并能归回原位得4分,超过1分钟扣0.4分。 按户管理得2分 有居民建档信息登记簿得2分 考核结果记录在表3-20中(基本公共卫生服务档案现场考核记录表) 乡镇卫生院收集数据: 辖区常住居民人口数 居民健康档案建档数(总数及当年建档数) 慢性病患者档案数及规范管理数(总数及当年新增数) 老年人管理人数及规范管理人数(总数及当年新增数) 其中体检人群中慢性病发现及管理人数 孕产妇、儿童系统管理人数 计划免疫接种情况 传染病报告例数 卫生监督巡查次数 村级 居民健康档案信息登记薄 有登记本得5分 村级所需掌握数据同乡镇 中医体质辨识 2013年新增项目 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。(本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写,若合并慢性疾病则需填写) 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况。 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 (老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏) 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构 健康评价 对本次体检结果进行评价,以体检结果为主。对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常,在空白处注明疾病名称。 健康指导 根据健康评价及危险因素进行科学指导 1.纳入慢病管理:既往诊断或新诊断的慢病患者 2.建议复查:首次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群;就诊、随访发现需要复查的其他疾病 3.建议转诊:出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反应等情况 减体重:以体质指数衡量,填写正常体质指数范围内的体重。 6、居民健康档案信息卡 居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。 应交给建档对象 居民健康档案的建立 建档职责 居民健康档案的建立主要由 乡镇卫生院、 社区卫生服务中心、 妇幼保健机构完成 村医——摸底、预约 及时将随访记录交到乡镇卫生院进行归档。 (一)服务流程---确定建档对象 (一)服务流程---居民个人健康档案建立 村医 建立居民建档登记簿,以掌握人
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