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慢性心衰治疗进展 ? 河南中医学院一附院 邵静 一、心力衰竭流行病学特点及认识进展 慢性充血性心力衰竭又称心功能不全(congestive heart failure， CHF)是一种致残、致死率极高的“超负荷心肌病”，是神经体液以及各种生长因子综合作用而致的心肌重构(remodeling)。表现为心肌扩张、室壁张力增加、心肌相对缺氧、能量亏损、间质纤维增加等，继而活化交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)加重心肌重构的恶性循环。 几十年来，CHF的治疗，经历了“心肾模式”、“循环模式”和“神经激素模式”三个阶段。尤其是后者，认识到了神经、内分泌激活对CHF发病的重要影响，提出神经内分泌拮抗剂的应用，改善了CHF预后，有着划时代意义。 随着心血管病诊疗技术的长足进展，原先在急性期死亡率极高的心脏病，如急性心肌梗死由于溶栓治疗、紧急介入治疗(如PTCA)以及抗心律失常治疗的进展，早期死亡率已大大降低，但遗留下来却成为充血性心衰的重要原因。随着人类寿命不断延长，心肌老化也成为心衰的另一重要原因。尽管世界各国心衰发生率不尽相同，但均呈上升趋势。仅美国，成人(＞25岁)心衰患病率为1.5%～2%，患者约500万人左右，且每年新增50～70万人，其中2/3为冠心病，其次为高血压 和原发性扩张型心肌病，每年约20万～30万人死于心衰。我国心衰的患病率也有逐年上升趋势，病谱也发生了明显变化，由上世纪60、70年代以风湿性心脏病为主变为以冠心病、高血压、心肌病为主，风心病、先心病所占比重已大大下降，心衰的病谱已与发达国家相似。心衰不仅严重影响患者生活质量和生命，且医疗费相当惊人，仅美国每年心衰治疗费用就达数十亿美元，对病人、家庭和社会均带来沉重负担。据Framingham统计，严重心衰2年死亡率高达30%以上，6年死亡率达70%，其预后比恶性肿瘤还差。著名心脏病学家Braunwald认为，本世纪困扰心血管病的最主要问题是心衰和心房颤动。因此，进一步加强对心衰发生机制的研究，提高心衰诊疗水平是亟待解决的课题。 二 心衰发病机制的进展 随着人们对CHF认识的不断深入发展，20世纪40年代至今，从病理生理角度先后提出了三种心力衰竭的发病机制或学说，三种学说分别代表了不同的年代人们对CHF的认识，为当时CHF的治疗提供了理论基础。但是，这三种机制并不是截然分开或者是对原有学说的全盘否定，而是在前面学说基础上认识上的进一步深入。现以三种机制为主，对CHF的药物治疗进展作简述。 1 心——肾机制 CHF的心——肾机制是在20世纪40年代提出的，该机制认为，在心功能不全时，心脏的病变主要在于心室不能充分排出和受纳充足的血液进一步导致血管内血容量和压力增加，最终出现体循环和肺循环瘀血和水肿。当时人们把注意力集中于水肿，认为水肿的消除即表明心功能不全得到缓解。在这一时期，心——肾机制在理论上确立了心功能不全发病的基本观点。在临床上指导洋地黄和利尿剂的应用，作为传统的CHF基础治疗方法，直到今日仍然具有重要的临床地位。 2 心脏——周围循环机制 本世纪40年代到80年代初，学者们进一步认识到CHF不仅是心脏本身的病变，同时存在周围小动脉静脉的异常收缩，导致血液动力学紊乱。这一机制的重要意义是指出了CHF时的血液动力学紊乱不仅有血容量增加，而且有血容量的重新分布。同时也指出，压力和容量的改变不仅是心衰的结果，同时也是导致心功能下降的原因。在这一阶段，人们认识到功能不全是一个慢性发展过程，即使水肿消除，仍然存在持久的血液动力学紊乱，以及由此产生的活动能力受限和生活质量下降。因此，治疗心功能不全的目的不再是强调消除水肿，在这一时期，血管扩张剂得到了普 遍的应用，如急性左心功能不全应用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注，口服制剂包括主要扩张小动脉的肼苯哒嗪、钙拮抗剂，以扩张小静脉为主的硝酸盐类制剂。另外心钠素（ANP）的临床应用。通过临床观察证实血管扩张剂除可产生短期有益的血液动力学效益外，而且部分药物长期应有更有积极的预后意义，即可改善运动耐受力和提高存活率。故临床上确立了利尿剂加正性肌力药加血管扩张剂为治疗CHF的主要三大措施，使CHF的治疗进入一个新的阶段。此外，在80年代，人们开始试用除洋地黄以外的正性肌力药物。 3 神经体液机制 80年代中期，人们研究发现心功能不全时不仅有血液动力学紊乱，而且存在着血管神经内分泌系统的激活，后者具有明确的预后意义，神经体液机制包括： 3.1 交感神经系统激活 心功能不全的发生必然伴随着交感神经系统活性增强和血中儿茶酚胺类物质的增多，从病理生理学角度看，交感神经兴奋性增高，可使心率加快，心肌收缩