人感染H7N9禽流感病例调查表---流行病学部分-20130424(上传信息系统版本).doc

人感染H7N9禽流感病例调查表------流行病学部分 （注：本表中如未注明“可多选”，均为单选。） 一、基本信息 1.姓名_________________ 2.性别 □ 男 □ 女 3.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不清楚其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 5.国籍 □ 中国 □ 其它，请详述_____________ 6.民族 □ 汉族 □ 其它，请详述_____________ 7.身高 □□□cm 8.体重 □□□.□kg 9.户籍地址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 10. 现住地区类型 □城市 □农村 □其它 11. 联系方式：_____________________________________________ 二、流行病学调查信息 第一部分 发病就诊经过 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 就诊情况（请填写发病后所有的就诊信息） 序号 就诊日期 就诊单位 当时诊断 是否入院 入院日期 入院诊断 首次就诊 第二次就诊 第三次就诊 第四次就诊 第五次就诊 第二部分 职业情况 1.是否是职业涉禽人员？ □是 □否（跳转至第2题） □不清楚（跳转至第2题） 1.1 如果是，经常接触的禽类动物种类为（可多选）：□鸡 □鸭 □鹅 □鸽子 □其它 1.2 具体接触的环节是（可多选）：□养殖 □分拣 □屠宰 □运输 □销售 □新鲜肉类加工 □诊治 □其它 第三部分 暴露史 （一）禽类暴露情况 1. 发病前10天内是否接触过禽类？ □是 □否（跳转至第（二）部分） □不清楚（跳转至第（二）部分） 2.如选择“是”，接触禽类的健康状况是： □健康禽（请填写“健康禽类暴露情况”表） □病死禽（请填写“病死禽类暴露情况”表） □以上都有（两表均需要填写） 健康禽类暴露情况 日期 是否接触 （1=是， 2=否） 接触禽的种类 （可多选） 接触方式 （可多选） 接触时手部伤口情况 接触禽类时有无防护措施 具体防护措施（可多选） 发病前第10天 发病前第9天 发病前第8天 发病前第7天 发病前第6天 发病前第5天 发病前第4天 发病前第3天 发病前第2天 发病前第1天 病死禽类暴露情况 日期 是否接触 （1=是， 2=否） 接触禽的种类 （可多选） 接触方式 （可多选） 接触时手部伤口情况 接触禽类时有无防护措施 具体防护措施（可多选） 发病前第10天 发病前第9天 发病前第8天 发病前第7天 发病前第6天 发病前第5天 发病前第4天 发病前第3天 发病前第2天 发病前第1天 以上两表填表说明： 是否接触：填写1，后续列内容需要填写。填写2，则进入下一行填写。 接触禽的种类：（1）鸡 （2）鸭 （3）鹅 （4）鸽子 （5）野禽 （6）其它 接触方式：（1）饲养 （2）触摸、投食 （3）清洁圈舍 （4）运输 （5）销售活禽 （6）购买活禽 （7）宰杀 （8）捕杀 （9）清理活禽摊档 （10）销售生鲜禽肉 （11）洗切生鲜禽肉 （12）未熟透食用 （13）其它 接触时手部伤口情况：（1）无伤口 （2）未愈合旧伤口 （3）接触过程造成新伤口 防护措施：（1）一直有防护措施 （2）部分时间有防护措施 （3）无防护措施 防护措施选项：（1）戴口罩 （2）戴手套 （3）戴面罩 （4）穿防护服 （5）护目镜 （6）接触后立即洗手 （7）其它____________ （二）环境暴露情况 1. 发病前10天内是否到过禽类养殖场所？ □是 □否（跳转到第2题） □不清楚（跳转到第2题） 如果“是”，此期间访问的频率是：□每天都去 □去过数次（非每天