喘证(心衰)中西医结合治疗方案解析.doc

心力衰竭（心悸、喘证、水肿）中西医结合治疗方案 一.概述 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血，临床表现为呼吸困难和无力而致体力受限和水肿。 症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，下肢水肿；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面色青紫，下肢水肿，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。 中医病名：心悸 喘证 水肿 西医病名：心力衰竭 中医观点： 本病发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。或因饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。 西医观点：心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴有呼吸困难、体液潴留、运动耐受降低和生存时间明显缩短。心衰是一种严重的疾病，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 二.诊断标准 （一）中医诊断标准 1.多有慢性病史，每遇外感、劳累及情志刺激而诱发。 2.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 3.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不缓解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代涩、缓、沉、迟等脉象。 4.伴有胸闷喘憋，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，下肢水肿，汗出肢冷，或见晕厥。 （二）西医诊断标准 慢性心衰 1.慢性收缩性心衰 ①左心室增大、左心室收缩期末容量增加，LVEF≤40%；②有基础心脏病史、症状及体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等； 2.慢性舒张性心衰 ①有典型心衰的症状及体征；②LVEF正常（45%），左心腔大小正常；③有左室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。后面3项需应用超声心动图作出评估。 3.慢性心衰的阶段划分 根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段，见下表 慢性心衰阶段的划分 阶段 特征 阶段A 高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征 （前心衰阶段） 阶段B （前临床心衰阶段） 有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA Ⅰ 阶段C （临床心衰阶段） 有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAⅡ、NYHAⅢ和部分Ⅳ级 阶段D (难治性终末期心 进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级 衰阶段) 急性心衰 急性心衰主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴有哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿罗音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有频死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿罗音。严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。 辅助检查 心电图、X线胸片、二维超生声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断，血浆B型钠尿肽（BNP）和H-末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）已证实有助于心衰的诊断和预后的评估。 （三）证侯分型 中医分型 心血不足证 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，疲怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 心阳不振证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 水气凌心证 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。 瘀阻心脉证 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 正虚脱喘证 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。 西医分型 心力衰竭分级 Ⅰ级：患者