四肢痛的超声检查.doc

四肢痛的超声检查对于儿童患者，骨骼肌肉系统的超声检查有着优于其它方法的独特优势。本文回顾了超声在评价四肢疼痛的用途，包括涉及四肢的创伤、感染、炎症和发育性疾病。骨骼肌肉系统超声检查在儿科最常见的应用是评价髋关节发育不良，超声在儿童骨骼肌肉系统中的潜在应用价值还远未发掘。一般从图象质量、有无放射性、费用等因素全面考虑，来选择对患者最佳的影像学方法。尽管MR无放射性，对软组织和骨髓水肿成像极佳，但费用高、不易获取、需使用镇静剂成为其缺点。超声对于发育中的骨骼成像质量高，便于获得，可床边操作，无需镇静剂，能够有效的通过动态扫查解决临床问题。本文回顾了超声评价儿童患者四肢疼痛的用途。 儿童的骨骼肌肉系统最常应用高频线阵探头。对任何解剖及病理改变都需进行垂直两个方向的扫查。动态扫查（可能需结合斜断面）使检查者能够评价关节的运动。与无症状侧比较，可提供一个有用的正常解剖标准。诸如炎性病变，CDFI可提供附加的信息。创伤放射影像检查是骨骼肌肉系统损伤首选的有用影像工具。超声在评价软组织或软骨，特别是未成熟骨骼方面是极好的补充。超声对肌肉收缩、牵拉以及直接暴力损伤导致的肌腱病变十分敏感。超声显示肌肉、肌腱撕裂表现为组织连续性中断，通常合并局部积液。肌肉内部的撕裂或挫伤表现为正常肌肉结构消失，损伤处出血，根据出血时间的不同，出血发生不同程度的机化，回声不均匀（图1）。随访超声检查可确认血肿吸收并可能发现引起出血的潜在病理变化。 图1 肌肉内挫伤和撕裂。（A）患侧矢状断面声像图，左侧股直肌回声增强，肌纤维中断，代表局部的肌肉内撕裂和挫伤（弯箭头）。股直肌内可见无回声（直箭头）。（B）双侧股直肌横断面对比扫查显示左侧较健侧回声增强，肌束增宽。（LT左侧，RT右侧） 血友病患儿疼痛性关节内及肌肉内出血的风险增加，超声检查能够有效的确认有无关节滑膜和肌肉内出血（图2）。合页式关节（肘关节，膝关节）是最常见发生关节内出血的部位，腕、肩、手、足及髋关节也可受累。肌肉内出血最好发于髂腰肌，比较少见的部位有腹直肌和腹膜后间隙。多次反复的关节内出血可引起关节退行性病变，X线平片可很好显示。 图2 （A）血友病患者髂腰肌出血，弧形强回声线代表髂骨。（B）无症状右侧（RT）髂腰肌（左图）和左侧（LT）对比（右图）。直箭头指示患者左侧髂腰肌出血。双头箭头指示髂骨。  非意外骨骼创伤，超声检查可确认周围软组织的完整性，对X线平片摸棱两可的患者还可提供确诊信息，如明确干骺端骨折。如果X线平片发现骨异常，超声可以进一步评价临床怀疑的软组织损伤（图3）。图3 A髌骨骨折（箭头）B髌腱深方的出血（星号），箭头所示为完整的髌腱 C 正常膝 D 膝关节脱位，胫骨相对股骨前向移位。F 股骨，P 髌骨，T 胫骨 骨骺损伤（可能由产伤所致）X线平片可能不显示，但却可被超声检出。肱骨近端以及肱骨小头的骨化中心在出生时以及出生后几个月内，X线均无法显示。常规X线检查诊断骨骺分离困难，因为骨骺的位置很难由X线平片推断出来。骨骺分离的超声表现为骨骺和干骺端连续性中断，但与未骨化的关节软骨表面的关系不变。超声检查还可用于鉴别肱骨近端或远端的骨折与脱位。 青少年患者，膑腱末端的牵拉伤可引起Sinding-Larsen-Johansson病或Osgood-Schlatter病。Sinding-Larsen-Johansson病是跳跃膝（成人患病）的亚型，典型者由于运动中的反复创伤所致，如跳跃、踢、跑。本病受累部位位于髌骨下极髌腱附着处。超声表现为髌腱肿胀，回声增强，可见骨化碎片，邻近的软组织水肿。Osgood-Schlatter病累及髌腱的胫骨结节附着部，通常临床即可诊断。超声表现为髌腱增厚、邻近软骨及软组织水肿。对此两类损伤的分级主要基于临床标准，最严重的情况与髌腱纤维完全断裂相当。双侧Osgood-Schlatter病见于25%的患者。 儿童Baker囊肿可继发于外伤或滑膜炎。Baker囊肿位于腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间，内充满液体。通常偶然发现，如果囊肿破裂、外漏或压迫其它结构可引起疼痛。超声检查囊肿非常优秀，据报道正确性高达100%。在儿童，超声是一种简单的方法，能够容易的确定腘窝肿物的囊性特征。Baker囊肿的超声表现为腘窝内侧边界清晰的低回声肿物，内部偶见分隔（图4）。Baker囊肿在儿童比成人少见，典型者可自行吸收。伴发滑囊炎时，应仔细的检查髌上囊，判断有无其它关节疾病的证据。 图4 Baker囊肿。腘窝分叶状无回声肿物。囊肿颈部（箭头）位于腓肠肌（G）内侧头肌腱（T）和半膜肌腱之间。 感染和炎症超声能够显示骨骼肌肉系统的多种感染性疾病，包括蜂窝织炎，坏死性筋膜炎，滑囊炎，腱鞘炎，肌炎，关节炎和骨髓炎。蜂窝织炎（皮下组织炎症）的超声表现包括回声增强、组织增