国际健康保险业发展路径探讨.doc

国际健康保险业发展路径探讨（上） 2015-12-10 探讨一国商业健康保险发展，离不开基本医疗保障民营化的大背景。本文分析了美国、德国和英国等典型大国健康保险发展道路的医改背景，为我国健康保险业选择适宜的运营方向提供了有益借鉴。 在一国医疗保障体系中起决定性作用的是基本医疗保障制度，基本医疗保障制度变革必将对健康保险业的发展产生深刻影响。20世纪70年代以来，基本医疗保障民营化逐渐成为美国、德国和英国等典型大国医改的方向。上述大国健康保险业在本国基本医疗保障民营化过程中各自发挥了不同作用，由此呈现出不同的发展道路。 美国样本 逐步走向全方位承担基本医疗保障 20世纪60年代中期，美国基本医疗保障制度形成二元体系，一是针对弱势群体和军人建立的公营体制，二是在自由市场传统下形成的民营体制。 政府提供的基本医疗保障计划包括三类，分别是联邦医疗照顾计划(Medicare)、医疗救助计划(Medicaid)以及军人医疗保健计划。联邦医疗照顾计划面向过了65岁生日的老人、65岁以下的严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等。医疗救助计划面向贫困个人以及低收入家庭。 绝大多数美国人被排除在政府医疗保障之外，只能通过购买私人医疗保障(private health insurance)获得基本医疗保障。按照美国统计局(U. S. Census Bureau)的统计口径，私人医疗保障包括营利性的商业健康保险和非营利机构运营的健康保险(Private health insurance includes coverage provided through an employer or union, or coverage purchased directly by an individual from an insurance company)。这里的私人医疗保障包括个人直接从民营保险机构购买的保障，以及雇主(或工会)为员工(或会员)从民营保险机构购买的保障。2013年，私人医疗保障参保人数占总人口比例达64.2%；政府医疗保障(government hearth insurance)参保人数占总人口比例达34.3%此外，还有4200万人没有任何医疗保障。1987～2013年，私人医疗保障参保人数占美国总人口比例平均在70%左右，政府医疗保障参保人数占美国总人口比例平均在25%左右(见图1)。 图1??1987～2013年购买民营健康保险及政府医疗保障人口占美国总人口比例对比 数据来源：U.S.Census Bureau(1987～2014)。 民营保险机构除了提供私人基本医疗保障产品之外，还承接政府基本医疗保障计划的民营化项目。1973年，美国通过了健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)法案，允许由民营保险机构发起设立的HMO组织向参加联邦医疗照顾计划和州医疗救助计划的人提供服务(Esther Uyehara，Margaret Thomas，1975)。其后，里根政府、克林顿政府、布什政府和奥巴马政府通过一系列立法强化了政府基本医疗保障民营化项目，以提高医药卫生体系效率，控制医药费用膨胀。截止到2010年底，有24%的联邦医疗照顾计划受益人参加了联邦医疗照顾计划(Medicare)的民营化项目，从1999年至2009年，政府医疗救助计划(Meidicaid)民营化项目参加人数占政府医疗救助计划参加人数的比例从55.8%提升到了74.5%(见图2)。 图2??1999～2009年政府医疗救助计划民营项目和传统项目参加人数 数据来源：Kaiser Family Foundation database /。 创新发展之路 美国健康保险业迈向全方位承担基本医疗保障之路，也是一条创新发展之路。 第一，功能创新。美国基本医疗保障民营化的原因是其民营健康保险实现了功能创新，呈现出不同于公营健康保险的独特功能。民营保险机构可以发挥医疗保障对医疗服务的精细化管理作用，解决传统医疗面临的预防性保健服务缺乏、对患者过度医疗，以及临床问责制缺乏的问题，从而有助于控制医药费用膨胀，而控制医药费用膨胀恰是20世纪60年代以来美国医改的主要目标之一。 第二，交易方式创新。按照2010年通过的《患者保护与可负担医疗法案》(PPACA)，对于投保人和民营保险机构之间进行的基本医疗保障交易，引入强制保险条款，包括以下两方面：一是强制参保的要求。从2014年开始，符合条件的每一名美国公民必须投保，否则将被处以罚款。二是强制承保的要求。PPACA法案规定民营保险机构不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费；禁止民营保险机构基于被保险人健康状况进行区别定价；要求民营保险机构保单提供终生(lifetime)保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险机构解