多模式生活史问卷.doc

多模式生活史问卷 填写时间： 个人信息 姓名： 年龄： 性别： 职业： 地址： 电话号码： 出生日期： 出生地点： 宗教信仰： 身高： 体重： 是否有体重的波动？□是 □否 是多少？ 婚姻状态（选择一个）： □单身 □订婚 □已婚 □分居 □离婚 □寡居 □和某人住在一起 □再婚：几次 你住在：□家庭住宅 □旅馆 □宿舍 □租房 □公寓 其它： 你现在和谁住在一起： □单独 □父母 □配偶 □室友 □小孩 □朋友 □其他人（具体）： 你现在做什么样的工作？ 你对现在的工作满意吗？ □是 □否 如果不是的，请解释： 过去做过什么样的工作？ 之前的问题接受过治疗或获得过专业的帮助吗？ □是 □否 之前因心理问题或精神科问题住过院吗？ □是 □否 如果是的，在什么时间和什么地点？ 你在采用药物治疗吗？如果是，是什么样的药，多大剂量，效果如何？ 你的家庭成员是否患过情绪或精神障碍？□是 □否 如果是，具体是什么： 你经常有自杀的想法吗？ □是 □否 你认为自杀是可以接受的吗？ □是 □否 你仔细考虑过自杀的方式吗？ □是 □否 你曾经实施过自杀吗？□是 □否 个人和社会史 父亲： 姓名： 年龄： 职业： 健康状况： 如已去世，他的年龄是： 当时你的年龄是： 去世的原因： 母亲： 姓名： 年龄： 职业： 健康状况： 如已去世，他的年龄是： 当时你的年龄是： 去世的原因： 兄弟姐妹状况： 兄弟的年龄： 姐妹的年龄： 任何关于兄弟姐妹的细节情况： 如果不是父母带大的，由谁抚养的，在什么时间？ 描述一下你的父亲（或父亲替代者）的性格以及他对你的态度（以前和现在）：