临床药理学高血压.ppt

（7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者不宜用β—受体阻滞剂。 （8）痛风患者不宜用利尿剂。 （9）合并心脏起搏传导障碍者不宜用β—受体阻滞剂及非二氢吡啶类的钙通道阻断剂。 （10）对术前高血压可选用β—受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂。 （11）合并有肝脏病变的患者避免应用柳苄心安和甲基多巴。 九、降压药物的联合应用 在高血压患者中，只有3O %的病人仅用一种药物可使血压控制到目标水平，而7O %的病人需要联合应用2种或更多药物才能使血压获得理想控制。单一用药即使对于轻症高血压的有效率也仅有50%～60%。 因此须采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果和较少的副作用。 1．1 联合用药原则 1．1．1 增强疗效一减少不良反应：这是降压药联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降压作用相加或增强，还可减少不良反应。ACEI与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强降压作用，适用于中、重度高血压。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加，而且前者还可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高治疗冠心病的疗效。β受体阻滞剂与a受体阻滞剂联用也能增强疗效。前者尚能抵消后者引起的心动过速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药联用，不仅能增强降压作用，而且能减轻其他某些降压药(如受体β阻滞剂、a受体阻滞剂)引起的水钠潴留。 1．1．2 小剂量联合：若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效，其代价可能是增加该药物的不良反应。目前公认。降压药联合用药应采取小剂量联合。 1．1．3 量加倍一药加种序贯原则：当一种首选药未能使血压下降到目标水平时，可将剂量加大一倍，也可加用第二种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大一倍，也可加用第三种药；如血压仍未下降到目标水平，可将第三种药剂量加大一倍，也可加用第四种药；如血压仍然未下降到目标水平，应分析原因(是否为继发性高血压，是否为已合并严重靶器官损害如肾功能不全，是否为所用药物尚未能针对其高血压的发病机制，或者是顽固性高血压)，采取相应的治疗方法或调整降压药种类。 1．1．4 其它因素同控原则：高血压患者常常合并冠心病及其它危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等等，是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高血压病预后，因此必须同时控制。此外，高血压患者5O %以上合并其它各种内科疾病，或者高血压本身已经导致靶器官损害，在选择降压药时必须考虑这些因素。 1．2 常用联合方案 (1)利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂； (2)利尿剂加β—受体阻滞剂或a—受体阻滞剂； (3)钙拮抗剂加ACEI；钙拮抗剂加a—受体阻滞剂； (4)二氢吡啶类钙拮抗剂加β—受体阻滞剂，以及在老年人可采用二氢吡啶类加利尿剂。 当需要两种以上药物联合应用时可采用： （1）血管扩张剂、利尿剂和β—受体阻滞剂； （2）ACEI+塞嗪类利尿剂+水溶性β—受体阻滞剂； （3）钙拮抗剂+ACEI+利尿剂或者是钙拮剂+ACEI+利尿剂的基础上再加a—受体阻滞剂。 十、降压药的个体化选药方法 1．1人种和年龄因素：年轻人高血压多为 高肾素型，首选ACEI、ARB和β受体阻滞剂，尤其对那些心率较快、舒张压升高明显而收缩压升高不显著且伴脉压相对较小的年轻人高血压，交感神经张力较高，β受体阻滞剂的效果极好。由于β受体阻滞剂的不良反应相对较多，如疲乏无力、睡眠障碍，应更多考虑选用ACEI或ARB。老年人高血压多为低 肾素型，首选钙拮抗剂和利尿剂，次选ACEI、ARB和B受体阻滞剂 受体阻滞剂易引起老年人体位性低血压。 1．2 代谢因素 合并血脂异常、糖尿病及胰岛素抵抗者，首选ACEI，次选ARB、钙拮抗剂，a—受体阻滞剂不禁忌，不宜选利尿剂，因为后者对血脂、血糖、体重、胰岛素抵抗有不良影响。由于β受体阻滞剂对这几个因素也有不良影响，糖尿病曾被认为是β受体阻滞剂的禁忌证。合并痛风者，宜选ACEI、ARB、钙拮抗剂，因为它们可使尿酸排泄增加．血尿酸降低；利尿剂可使血尿酸增加，诱发急性痛风，故应避免。 1．3 心血管病症 1.3.1合并冠心病如心绞痛，β受体阻滞剂是最佳选择，钙拮抗剂(尤其硫氮革酮)多数也适合，因为这两者既可治疗高血压．又可治疗冠心病；ACEI和ARB有一定的抑制交感张力的作用，这对心绞痛发作的预防有益； ACEI则可显著预防心室重构而有利于心脏功能的保护；血压控制不佳者还可进一步加用ARB；心肌梗死后不宜选用直接扩血管药、 受体阻滞剂、钙拮抗剂(尤其是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂如硝苯地平)，因为前两者可反射性激活交感，后者则