凝血药物作用机制及抗凝治疗药学监护.ppt

1.正常的凝血途径 2.常见抗凝药物介绍 3.影响凝血功能的药物 级联放大 在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。 一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ； 二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。 香豆素类 凝血因子间接抑制剂 肝素类 凝血因子直接抑制剂｛凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂｝ 华法林的用药教育： （1）服用目的：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防血栓栓塞疾病。 （2）治疗持续时间：3个月至终生。 （3）为什么监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而药物剂量不易掌控，易引起出血或治疗不达标。通常通过定期INR监测来判断是否达标和指导调整剂量。INR一般稳定在2～3之间，既可以很好预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。 （4）主要不良反应：出血。 （5）识别出血和血栓塞的症状与体征：患者在服药期间应识别出血的症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色的改变。血栓塞的症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、活动受限等。 （6）与食物的相互作用：许多食物也会影响华法林的抗凝强度。因此，建议患者保持饮食结构的相对平衡，适当减少摄入富含维生素K的食物，不盲目添加营养品和保健品。建议减少使用的食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、 菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。 （7）服用华法林期间，尽量避免自行服用其他药物，如需要请咨询医师或药师。 （8）服用方法：每天一次，在晚上同一时间服药。饭前饭后均可。 （9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请立即补服，超过4小时请勿补服，第二天正常用药，不能因为忘记服药而在第二天加倍。 （10）其他注意事项：不同厂家的制剂工艺不同，产品溶出度有差异，不要擅自更改药物厂家；分割药片时注意剂量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣着宽松柔软，选用棉质衣服，使用柔软的牙刷，避免碰伤、跌倒等。 肝素 低分子肝素 凝血因子直接抑制剂 与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 - 不依赖体内的抗凝血酶 - 无诱发HIT的风险 - 单一因子靶向性抗凝活性 凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂 出血风险-ADR 抗凝血药物 抗血小板聚集药物 可以导致凝血功能障碍的药物还有那些？ 注1：无血小板减少不良反应的抗菌药物有：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、环酯红霉素、磷霉素、多粘菌素、去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、依诺沙星、替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、利巴韦林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南-倍他米隆等。影响血小板的抗病毒药物：阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板减少性紫癜）最为严重。 注2：7位碳原子的取代基中有COOH基团的头孢菌素有阻抑血小板凝集功能，但影响较轻。 注3：长期应用时，作用尤为明显。 注4：具有N-甲基硫化四氮唑侧链的头孢菌素可与维生素K竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，引起意外出血。肝肾功能不全、老年病人、营养不良及合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林）时，影响较为显著。以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功能较为严重。 注5：大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、硝酸咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑等抗菌药物可以抑制肝药酶，增加华法林的血药浓度，与华法林合用时，增加华法林的抗凝作用。 参考文献：四川美康医药软件研究开发有限公司《药物临床信息参考》及陈新谦，金有豫，汤光.《新编药物学》第15版。 麻醉药物对凝血功能的影响 1.局麻药物可以抑制血小板聚集，抑制凝血功能。 利多卡因 布比卡因 2.静脉麻醉药 异丙酚 3.吸入麻醉剂 氟烷 人工胶体液 羟乙基淀粉 聚明胶肽 中药注射剂 疏血通注射液 丹参多酚酸盐（出血倾向者） 口服 给药 初级 止血 影响 不大 可预期 疗效 剂量 固定 无需 常规 监测 拮抗剂 食物/药物 相互作用 不大 不诱发 HIT 华法林 ? ? 维生素K ? 普通肝素 鱼精蛋白 ? LMWH ? ? ? 鱼精蛋白？ ? 磺达肝素 ?