卡泊芬净病例分享.ppt

病例一介绍 患者房xx,男,65岁 已婚, 主诉：因“确诊慢性淋巴细胞白血病五年余，反复咳嗽一年余”入院， 既往病史：患者于2007年10月无明显诱因下出现双侧腹股沟肿块，初约蚕豆大小，渐增大至鸽蛋大小伴颈部淋巴结肿大。完善血常规、骨髓、淋巴结活检等检查明确诊断为慢性淋巴细胞白血病。先后多次予以 单药“氟达拉滨”或 FC方案巩固化疗。其后门诊随诊，复查血常规病情控制可。近一年来因患者反复出现咳嗽、咳痰，2013-03-29于江苏省人民医院查胸部CT：两肺多发片絮状及斑片状高密度影，考虑炎症；纵膈及双侧腋窝多发肿大淋巴结；肝内多发囊肿可能；腹膜后多发结节影，淋巴结可能。予以抗感染治疗病情时有反复，二月余患者咳嗽伴有乏力明显，经江苏省人民医院李建勇主任会诊，建议予以氟康唑100mg bid抗真菌，环磷酰胺0.2 po qd，泼尼松30mg qd，沙利度胺100mg qd口服化疗。2013-11-11入院后予该方案治疗。化疗期间患者乏力明显伴咳嗽加重，2013-12-17就诊江苏省人民医院，完善胸部CT检查示肺部感染，TB待排。纵隔多发淋巴结，部分钙化，建议予“可乐必妥0.5Qd、伊曲康唑口服、先声咳喘宁1支Tid”治疗，并建议暂停化疗方案 本次入院：患者入院后查T-spot试验，GM试验，G试验均阴性，多次痰培养未见异常，2013-12-21血常规：白细胞3.68*10^9/L、淋巴细胞比率59.3%、红细胞3.11*10^12/L、血红蛋白106g/L、血小板92*10^9/L、肾功能示尿素氮:3.63mmol/L、肌酐:53.6umol/L，予以左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、口服伊曲康唑等抗感染治疗效果不佳，有高热，最高40度，改左氧氟沙星为万古霉素， 2014-12-29胸部CT示两下肺炎症；双侧胸腔积液伴两下肺压迫性肺不张； 2014-01-04查尿素氮:12.89mmol/L、肌酐:559.0umol/L。考虑急性肾功能不全，予以停万古霉素，伊曲康唑口服液，并改哌拉西林他唑巴坦为比阿培南抗感染，患者仍时有咳嗽咳痰，阵发性，较前无明显改善，体温38.5之间波动.结合省人民医院黄茂和徐卫教授会诊意见2014-01-18始予以卡泊芬净联合美罗培南抗感染治疗。2014-01-22查尿素氮:20mmol/L、肌酐:206umol/L。2014-02-02查尿素氮:10.75mmol/L、肌酐:92umol/L。2014-02-24复查胸部CT较前次明显吸收，且患者咳嗽咳痰症状显著改善，体温维持在37度左右 2013.12.17省人民医院 2013.12.29我院 2014-02-24我院 病例二 患者陈xx，男，38岁，已婚 主诉：急性淋巴细胞白血病移植后八月余，咳嗽咳痰三周 既往史 既往有2型糖尿病病史三年，平素胰岛素控制血糖，控制一般，三年前有急性胰腺炎病史，三月前曾有急性肾功能不全病史 现病史 患者2012年10月急性起病，表现为头昏乏力，伴低热，骨痛，于我院诊断为急性淋巴细胞白血病，（BCR-ABL）融合基因阳性，予以化疗缓解后赴苏州大学附属第一医院行异基因造血干细胞移植成功，按医嘱予以FK506、甲泼尼龙、MTX和骁悉抗GVHD，入院前三周患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰为白色，伴有发热，最高38度，于当地医院予以青霉素抗感染治疗效果不佳，入住我科2014-1-1胸部CT是两肺炎症， 2014.1.1 2014.01.02血常规白细胞3.49* 10^ 9/L 、血红蛋白82g/L、血小板37.2*10^9/L，骨髓提示处于缓解中，T-spot阴性，GM试验可疑阳性，予以哌拉西林他唑巴坦、利巴韦林联合伏立康唑抗感染治疗 2014.1.10 肺部感染较前稍有吸收，后患者要求出院自服伏立康唑200mg bid，莫西沙星片 0.4 qd 2014.1.24再次发热38.5度咳嗽咳痰入院，复查胸部CT 患者肺部感染仍存在，住院予以头孢吡肟、膦甲酸钠、伏立康唑200bid联合抗感染. 患者2013-01-25出现少尿，查急诊生化示肌酐215umol/L，予以补液利尿等对症处理肾功能好转，但患者仍时有发热，最高38.8度，咳嗽咳痰未见明显好转，2014-01-28痰培养回报示绿脓杆菌，据药敏试验换用替加环素联合左氧氟沙星抗感染 2014.2.5 结合苏大附一院马骁教授会诊建议意见 2014-02-07起予以卡泊芬净+万古霉素抗感染治疗 2014.2.21 现患者体温控制正常，咳嗽咳痰基本停止，炎性病灶明显吸收 此患者现考虑混合性感染，加予卡泊芬净治疗效果明显 * * * * 这张幻灯片阐述了3大指南对于卡泊芬净的应用推荐，可以看出在三大指南中，卡泊芬净均是经验性抗真菌治疗的选择。 美国感染性疾病协会近期发布