抗心律失常药物治疗讲课版.ppt

抗心律失常药物治疗建议 心律失常发生原理 自律性异常 折返 触发活动 心律失常病因 心脏因素：冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒精心等 心脏外因素 ： 药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等 心律失常的处理 原发疾病及诱因的处理 心律失常的药物治疗 心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融） 心律失常的手术治疗 服用抗心律失常药物的结果 有效、无效、恶化加重。 致心律失常作用 负性肌力作用 脏器毒性作用和其他副作用 治疗快速心律失常药 I类：钠通道阻滞剂 II类：?-受体阻滞剂 III类：动作电位延长剂 IV类：钙阻滞剂 心律失常治疗策略 近２０年来提高了对心律失常治疗的认识，明确了哪种心律失常需要治疗，哪种心律失常不一定需要治疗； 对危及生命的心律失常，药物选则主要考虑有效性，对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性； 在心律失常治疗中更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质，如重在改善心肌供血、纠正心脏功能、改善血流动力学异常等，比治疗心律失常本身更重要. 窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原因 首选β受体阻滞剂 不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓 阵发性室上性心动过速  心电图表现 频率在130—220次/min，节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认 阵发性室上性心动过速 室上速特点：突发突止，发生率约两倍于室性心动过速．折返是室上速发生的主要机制． 室上速心电图ＱＲＳ波形绝大多数形态正常的窄ＱＲＳ波，若出现束支传导阻滞、室内差传、旁路传导（预激），则ＱＲＳ波会出现宽大畸形． 兴奋迷走神经 (一) 刺激咽喉(二) 深吸气后屏气,然后用力作呼气动作(三) 压迫眼球(先右后左,不可两侧同时按压)(四) 颈动脉窦按摩(甲状软骨上缘水平,颈动脉搏动最明显处,平卧位,不可两侧同时按压) 室上速具体情况运用 1. 如果室上速是窄ＱＲＳ心动过速，不伴有心功能不全，异博定、心律平都可以选用．根据患者的用药史来定．一般先使用前者． 2.如果室上速是窄ＱＲＳ心动过速，同时伴有心功能不全，异博定与心律平都不可用．因为二者均有明显的负性肌力作用，可应用ＡＴＰ、胺碘酮．部分病人应用西地兰减慢心室率可自动转为窦性．注意静注ＡＴＰ的副作用较大，可导致窦性停搏． 室上速具体情况运用 3.如果室上速是宽ＱＲＳ心动过速，不伴有心功能不全，首选心律平，无效，可考虑胺碘酮． 4. 如果室上速是宽ＱＲＳ心动过速，同时伴有心功能不全，异博定、心律平、西地兰都不可用，可考虑应用ＡＴＰ、胺碘酮． 5.合并预激综合征用心律平，不用西地兰． 室上速具体情况运用 6.老年器质性心脏病者不用心律平静注． 7.室上速导致严重血流动力学障碍甚至阿斯发生，首选电复律． 8.胺碘酮安全，但转律较慢，对于宽ＱＲＳ，难以区分室速或室上速时，用胺碘酮. 房 颤 控制心室率：伴有明显症状甚至引起血压显著降低的房颤患者，心室率的控制是最为重要的治疗措施 心功能不全：地高辛（西地兰）； 心功能好：β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米 房 颤 心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗 电复律 药物复律Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选Ⅰ类药 Af转复后用药维持窦律 偶发Af不需维持用药 房颤血栓栓塞并发症的预防 换瓣后抗凝无争议 非瓣膜病Af发生率增加 非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓ 大型随机对照临床试验 6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组 抗凝药物检测 华法令 国际标准化比值（INR） 范围2-3 阿司匹林100-325mg/d有效 其它未证实安全性和效果 室性心律失常 室性早搏 有器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病基础的室速 某些特殊类型的室速 室性早搏 室早由于其病因不同，其治疗方法及预后很大差异，故应进行危险分层治疗。 经详细检查和随访能明确患者系不伴有器质性心脏病的室早，即便动态心电图发现有频发室早，或少数多形、成对、成串室早其预后一般亦良好，这种患者不需要常规抗心律失常治疗。治疗目标是缓解症状，无症状的早搏无需治疗，确实存在室早直接相关症状者可用抗心律失常药物。为了解除其精神紧张可应用镇静剂或小剂量β－阻滞剂，其治疗终点是缓解症状而并非减少室早的数量。个别患者迫切要求服药则可应用美西律或普罗帕酮。不应使用胺碘酮等