抗菌药物的肝损害.ppt

《中国10例戈谢病基因型与临床表型的相关性》施慧平 张为民 臧晏 蔡逸文 中华儿科杂志 2001年3期 抗感染药物的肝损害 蒋少红 病例概要 患者，男，69岁，平素体健，否认既往肝病史，HCV（-），HIV（-），乙肝表面抗原（-）。发热伴左胸部隐痛2 周，夜间为甚，最高达39℃左右，伴左侧胸部深呼吸及体位改变时隐痛。应用退热药后可退热，出汗明显，乏力，偶感心悸。无明显咳嗽咳痰，无明显胸闷不适。当地医院先后予阿奇霉素、奈替米星、头孢曲松等治疗后无好转，出现肝功能异常（ALT 131 IU/L↑，AST 88IU/L↑，GCT 80 IU/L↑），转诊我院。入院时查体：神清，精神可，消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。左下肺语颤减低，叩诊浊音，呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。杵状指（—）。胸片示：左侧中等量胸腔积液。肝功能：ALT 117IU/L↑，AST 89 IU/L↑，γ-GCT 88 IU/L↑。诊断：1、结核性胸膜炎；2、肝功能异常。 患者入院后完善相关检查，第2天查肝功能：ALT 117IU/L↑，AST 89 IU/L↑，γ-GCT 88 IU/L↑。第3天起予以注射用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）、甘草酸二铵（甘利欣）静滴保肝。第5天停用甘草酸二铵（甘利欣），改用多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）。第7天查肝功能：ALT 167 IU/L↑，AST 89 IU/L↑，第8天加用异甘草酸镁注射液（天晴甘美）。第9天开始予静滴莫西沙星、阿米卡星及口服乙胺丁醇诊断性抗痨，口服强的松对症治疗。第10天复查肝功能，ALT 281IU/L↑，AST202 IU/L↑，γ-GCT 111 IU/L↑，加用注射用复合辅酶（贝科能）。第14天查肝功能，ALT 473IU/L↑，AST253IU/L↑，γ-GCT 160IU/L↑，停用莫西沙星。第15天停用异甘草酸镁（天晴甘美），改用复方甘草酸苷注射液（美能），并加用注射用左卡尼汀（克非）。第18天复查肝功能，ALT 390IU/L↑，AST141IU/L↑。 第22天复查肝功能，ALT 326IU/L↑，AST102IU/L↑，加用莫西沙星口服抗痨。第26天复查肝功能，ALT 320IU/L↑，AST87IU/L↑。第30天复查肝功能，ALT 297IU/L↑，AST 115IU/L↑，γ-GCT 256IU/L↑。第33天予强的松减量。第36天复查肝功能，ALT 109 IU/L↑，AST 31IU/L。第41天复查肝功能，ALT 59IU/L，AST 27IU/L，γ-GCT 143IU/L↑。患者要求出院回当地治疗，予以办理，嘱出院后继续抗痨治疗，定期复查肝功能。 讨论 本患者无既往肝病史，在外院接受了阿奇霉素、奈替米星、头孢曲松的治疗，出现肝功能下降，入院以后则予以莫西沙星、丁胺卡那、乙胺丁醇等抗结核，治疗过程中肝功能随使用药物的改变发生变化，提示药物性肝损伤可能性大。 药物性肝损伤 流行病学 药物性肝损害的调查资料显示，重症药物性肝损伤多由抗菌药物引起。 国外报道抗感染药物、非甾体抗炎药是最主要的引起肝损伤的药物 国内吴晓宁等[2]总结2003-2007年药物性肝损伤病例分析文献报道的总体临床特点,发现国内文献报道导致肝损伤的前5类药物依次为抗结核药(43．78％)、中药(16．17％)、抗微生物用药(12．60％，将抗生素、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药均归为抗微生物用药)、甲亢用药(5．60％)及抗肿瘤药(5．11％)。 青霉素类 天然青霉素:很少直接引起肝脏损伤，但可引起伴有发热、皮肤发红等过敏症状的肝损伤，发病机制一般是过敏反应所致。 合成青霉素:更容易引起直接肝损伤。氟氯西林出现严重肝脏不良反应的几率可达1/15000，阿莫西林克拉维酸（安美汀）引起急性胆汁淤积的报道亦有数例。 头孢菌素类 比较容易见到的是轻度或一过性转氨酶水平升高，较少发生临床上有问题的肝损伤。 需要注意的是，头孢唑林、头孢克洛、头孢替安、头孢美唑等药物可能引起较严重肝损伤。发病机制多与过敏反应有关。 说明书中提示：头孢曲松肝功能异常发生率为5%。其不良反应与治疗的剂量、疗程有关－－胆道是其重要排泄途径 冯丽萍[3]调查了广东省部分医院使用β-内酰胺类抗生素出现药品不良反应(ADR)的病人具体情况，其中消化系统损害占头孢曲松其不良反应的5.6%，主要临床表现包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、肝炎。 大环内酯类 由于肝胆系统是大环内酯类排泄的主要途径，因此该类药物易引起肝损伤。肝损伤多在开始给药后2－21d发生，发病机制可能与过敏反应有关。 SFDA说明书范本中提示：阿奇霉素可引起血清氨基转移酶、肌酐、乳酸脱氢酶、胆红素及碱性磷酸酶升高；希舒美(注射用阿