尿路感染详解.ppt

尿 路 感 染 诊断及治疗？ 患者，女，37岁。 主诉：尿频、尿急7天，寒战、发热、腰痛4天 体检：左肾区叩痛（+） UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+) 血常规：白细胞1.52×109/μl 概述 病因 发病机制 感染途径 细菌致病力 机体防御机制 基础疾病/易感因素 感染途径 上行感染为最常见的感染途径，95% 血液感染，3% 直接（毗邻）感染 淋巴道感染 细菌致病力 细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加，致病力增强。 机体防御机制 尿液冲洗作用 尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞 尿液低PH、高浓度尿素及高渗透压 前列腺液杀菌作用 感染后白细胞进入膀胱和尿液 输尿管膀胱抗反流机制 易感因素 遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷，上皮细胞菌毛受体增加。 高龄，65岁 机体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑制剂 尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。 尿流不通畅，泌尿系畸形和结构异常。如尿路结石、肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。 病理 1.急性膀胱炎 粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。 2.急性肾盂肾炎 粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。 病理 3.慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致；肾体积变小，表面凹凸不平；肾盂肾盏有慢性炎症表现。 临床表现 上/下尿路感染 单纯性/复杂性 有症状/无症状 急性膀胱炎 占尿路感染的60％ 主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适，排尿困难，一般无明显的全身感染症状。体温常38℃。 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75％。 急性肾盂肾炎 局部与全身症状 体温常38℃ 肾区叩痛 血、尿检异常 一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤 致病菌多为大肠杆菌，约5％为球菌感染。 慢性肾盂肾炎 症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 高血压，贫血，小球，小管功能障碍 B超及X线的改变 无症状细菌尿 有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 超过六十岁的妇女可达10％。 菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌。 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。 并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿 革兰阴性杆菌败血症 肾结石和尿路梗阻 肾乳头坏死 严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可有败血症或肾衰。 表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有“环形征”。 治疗：加强抗感染，解除梗阻 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎发展而来。 表现：肾盂肾炎症状+单侧腰痛，活动时明显。B超、腹平片、CT可提示。 治疗：抗菌+支持疗法+必要时手术引流 实验室和辅助检查 尿常规 白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴性或少量。 白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个/HP。 提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体感染等。 发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。 细菌学定性检查 清洁中段尿沉渣涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌，发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿。 化学性检查：亚硝酸盐试验。特异性99.5%，敏感性70.4%。 细菌使硝酸盐变为亚硝酸盐。但肠球菌可致假阴性。 细菌学定量检查 尿含菌量10万/ml——有意义菌尿 尿含菌量1—10万/ml——可疑阳性，需复查 尿含菌量 1万/ml——污染 细菌学定量检查 尿标本收集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培养，后者可作定性培养。 假阳性：标本被白带污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。 假阴性：近7天用过抗菌素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多，尿液稀释；感染灶间歇排菌。 细菌学定位检查 尿NAG酶 尿β2-MG Tamn-Horsfall蛋白 输尿管导尿法或膀胱冲洗后尿培养阳性 前3项为非确诊指标 影像学检查 B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等。 静脉肾盂造影：急性期不宜作。目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素。 逆行肾盂造影。 排尿期膀胱-输尿管反流检查。 尿感的诊断（临床诊断与确定诊断） 常不能单纯依靠临床症状和体征 以真性细菌尿为准绳：1.尿沉渣细菌1/HP2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一菌种。3.膀胱穿刺尿定性培养阳性。 无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。 若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养≥102／ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。 尿感的定位诊断 症状和体征 尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养