抗菌药物临床合理应用的原则1详解.ppt

抗菌药物临床合理应用的原则 龚 磊 遵义医学院附属医院药剂科 E-mail:gonglei28@126.com 目前抗感染所面临的形势 病原体的变迁、耐药现象突出 不良反应严重 人口老龄化 社会经济发展不平衡 易感人群增加 院内感染 2012年感染菌群分布情况 不良反应严重 1999～2009年药物不良反应的报道共7111例，其中抗感染药物引起者占31.36%，涉及药物75种。 他们已经走了，还剩几个！ 药物方面 药物使用：用药剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途径错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。 抗菌药物使用常见问题 ① 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 ② 药物剂量不足或过大 ③ 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 ④ 细菌产生耐药性后继续用药 ⑤ 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 ⑥ 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 病例1 现病史： 患者刘X，女性，69岁，汉族，因尿频、尿急3天，加重1天无发热,自述口服抗生素（阿莫西林） 4天后未见好转，门诊以1.泌尿系感染，2、脑胶质瘤术后于07年9月10日入院。 既往史： 患者于2000年9月8日及2001年10月22日，因患脑胶质细胞瘤，在某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良嗜好，无家族遗传病史. 用药分析 病例2 病例2 机体方面 婴幼儿 肝功能减退 肾功能减退 老年人 妊娠 哺乳期妇女 婴幼儿特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多 治疗原则 剂量宜低 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注 肝功能减退 原剂量或略减剂量 谨慎或减量 避免使用 有肝损害病史 药物选择 肾功能不全应用原则 首剂常量 以后给药方案： a. 常量，延长给药间隔 b. 减量，间隔时间不变 c. 上述a和b法结合起来 减退程度划分 肾功能损伤减量法 轻度肾功能损伤 2/3 —— 1/2 中度肾功能损伤 1/3 —— 1/5 重度肾功能损伤 1/5 —— 1/10 老年人的治疗原则 及时控制感染 选用杀菌剂 肾毒性 肝毒性 注意不良反应 用药剂量个体化 防止二重感染 妊娠期用药原则 没有绝对安全药物 母亲胎儿时考虑 短时间、小剂量 谨慎选用药物 避免早期用药，口服 选药参考 哺乳期用药原则 短效 安全大 避免药物峰浓度喂养 减少用药次数 乳汁中药物浓度 研发过程 病例少, 不足以评价新药的安全性。我国《新药审批办法》规定Ⅰ期为18～24例，Ⅱ期为100对，Ⅲ期为300 ～500例以上； 年龄范围窄,Ⅰ期为18～45，Ⅱ和Ⅲ期根据药品适应症可以放宽，但不具备在特殊患者人群（如老年、儿童患者）中使用的实际经验（肿瘤药除外）； 条件控制较严,有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、造血系统异常的患者不参加试验。 主观因素----不太熟悉 考核236名医院管理和医师 80%医师不清楚药品不良反应的概念。 70%医师中对《指导原则》中预防使用抗菌药物的时间、时机等要求回答不正确 主观因素----不太熟悉 2004年7月，吴女士因身体不适来到成都市第一人民医院输液治疗。一名医生给她开了“注射用甲黄酸培氟沙星”、“氯化钠注射液”等药物，输液后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士的丈夫发现“培氟沙星”说明书第五条强调“稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液”。随后医生闻讯赶来停止输液。事发后，院方立即对病人进行了等一系列检查和观察。经双方协商，院方退还了吴女士就医的一切费用，并书面承诺“愿意承担此次用错稀释溶液而引发的后遗症” ---2004年7月28日 细菌因素----耐药性 耐药机制 合理用药基本原则 1.严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征; 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物; 3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药; 4.综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点; 5.联合应用抗菌药物必须有明确指征; 6.严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 原则一 临床实践--（1） 患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者体温36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 原则二 临床实践--（3）