胸外科患者管理常识.ppt

* * 病历书写与胸外科工作常规 首页空项：病理诊断、药物过敏 病程：吸烟指数格式 诊断：漏诊 缺同意书 统计表 会诊记录 阶段小结 病历书写目前的问题 诊断书写原则 病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级 诊断书写原则 “严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎 患者一次住院只能有一个主要诊断。 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） 22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 ⑺肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。 诊断： 1.术后： ～肺～叶～癌 (T N M 期) 右肺上叶腺癌(T1 N0M0 Ia期) 2.转移：右肺上叶腺癌(cT1 N0M1b Ⅳ期) 骨转移 脑转移 诊断： 1.化疗： ～肺～叶～癌化疗 2.术后： ～肺～叶～癌术后化疗 ～肺～叶～癌术后放疗 ～肺～叶～癌术后免疫治疗 ～肺～叶～癌术后靶向治疗 现病史 患者因“～肺癌”于~年～月～日在～医院行～手术，术后于~年～月～日至~年～月～日在～医院行～方案化疗～疗程，放疗～疗程/次，于~年～月～日出现～转移，行～治疗。 出院记录 患者入院后完善检查，于 年 月 日在 麻醉下 右 术，手术顺利，术后给予抗炎、祛痰、营养支持及对症治疗，恢复顺利，目前病情平稳，准予出院。 胸外科工作常规 巨大胸腔肿物的治疗 隆突切除成形、肺叶袖式切除 血管置换、肺动脉成形 胸腔镜肺叶袖式切除。 纵隔肿物病理检查技术：EBUS-TBNA、纵隔镜 结核性脓胸纤维板整体切除、内科胸腔镜 胸外二科：技术特色 工作制度 工作流程 值班制度 术前准备 手术 术后管理 病例 出院办理 7:30 早查房 8:00 全科交班 8:20 开医嘱、检查单 8:40 手术日：入手术室； 13:00 到病区：换药、完成病历、术前准备 15:00检查单和化验单的归档 16:30 病房查房 17:30 下班:前提是必须完成当天所有基础医疗工作。 6病区工作流程 ＊＊值班制度＊＊ 严守岗位，绝不允许擅自脱岗。有事必须请假。 处理所有临时性医疗事件 参加常规手术需要找到替班的人，并且术后应立即回科值班 任何时间保证至少有一名医生在科内值班。 术前准备 术前检查单的追查、准备、补充及复查相应检查，直到可以随时行麻醉和手术治疗为止。 术前必须检查单：1、血常规、血型、血生化（必须包括电解质、血糖、肝肾功）、凝血、微生物（乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒抗体RPR）2、心电图 3、胸片及报告4心肺功能：血气分析、肺功能、气管镜 全身检查：头CT或MRI、近期的专科影像学资料，特殊疾病选择MRI