血尿诊断的思维程序.ppt

血尿诊断的思维程序和预后  中国医科大学附属一院儿科  王淑兰 ? 血尿诊断的思维程序 血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血尿的病因很多，包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。 其病因复杂，诊断困难，尤其是不伴蛋白尿、水肿、高血压的孤立性血尿患儿，往往不易明确病因。 因此对血尿患儿如何进行有选择、有计划的检查，以尽早明确病因、判断预后并制定随访和治疗方案甚为重要。关于血尿的诊断可按下列步骤进行。 血尿诊断的步骤 一.确定是否为真性血尿 二.确定血尿来源部位 三.血尿与疾病的相关分析 一.确定是否为真性血尿 正常人尿中红细胞仅为0~2个/HPF 多来源于下尿道 血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量 分为镜下血尿和肉眼血尿 真性血尿的诊断标准(一) 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者， 称为镜下血尿。取新鲜清洁中段尿（以清晨 为好）10ml，以1500转/分离心5分钟， 取沉渣镜检 当红细胞≥3个/HPF或尿沉渣红细胞计数 8×106 / L(8000个/ml)为镜下血尿， 并3次以上才有病理意义 真性血尿的诊断标准(二) 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或 血样者称为肉眼血尿 一般当尿红细胞 2.5ⅹ109/L（1000ml 尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关， 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样； 酸性尿呈浓茶样或烟灰水样 注意 采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的 尿潜血不能做为血尿的诊断标准 因为 目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测 尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析。但当尿中存在还原物质（如维生素C 50mg/L），可呈假阴性；若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈现假阳性。且健康人1.8%~5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据，仅能用作筛查，血尿确诊靠镜检 排除假性血尿 ①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、 包皮、 肛门、直肠息肉等 ②血红蛋白尿和肌红蛋白尿：尿隐血试验阳性， 镜检无红细胞 ③卟啉尿：很少见，是由于血红素代谢缺陷而引起的一种疾病（卟啉病）。新鲜尿尿色正常，在阳光下暴露后，尿色逐渐加深，呈咖啡色；有者新鲜尿尿色即呈红色，或呈葡萄酒样尿。 ④红色尿：如摄入含大量人造色素（如苯胺）、食物 （如蜂蜜）或药物（如大黄,利福平，苯妥英钠）等可引起红色尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，镜检无红细胞，隐血试验阴性 二. 确定血尿来源部位： 当血尿确定后，首先应判断出血尿来源部位， 然后方能确定原发病因 近年来根据尿红细胞形态改变，将血尿分为 肾小球性血尿及 非肾小球性血尿 这有利于血尿病因诊断 确定血尿来源部位(一)： 尿红细胞形态检验方法有： 1.用光镜检查红细胞形态(常用） 2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少用） 3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100) 测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结果不确 切） 4.尿红细胞电泳(没用过） 确定血尿来源部位(二)： 通常用光镜检查红细胞形态： 当畸形红细胞60%则提示为肾小球性血尿 红细胞形态基本正常(以均一形为主者), 则提示为非肾小球性血尿 影响尿红细胞形态的因素有尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。 我院的检验方法(尿系列)是:取新鲜清洁中段尿10ml,以1500转/分离心10分钟,取沉渣染色10分钟,滴片镜检观察红细胞形态,如发现面包圈样(1/5)和或红细胞明显大小不等, 其作为肾小球性血尿的标识物, 提示红细胞畸形＞60%。此法经济、方便、但需要有经验的检验师。 三. 血尿与疾病的相关分析  (一)肾小球性血尿  (一)肾小球性血尿  1.血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或 全身症状,应考虑原发性或继发性肾小球疾病： ①急性肾炎：新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿 ②肾炎性肾病：伴有水肿、大量蛋白尿 ③紫癜性肾炎：伴有皮肤紫癜 ④溶血尿毒综合症：伴有出血点、贫血、黄疸、肾功 能不全等 ⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血