死亡病例讨论.ppt

介入死亡病例报告 河北省黄骅市人民医院心内科 病人情况介绍 刘秀芬，女性，65岁 主因发作性胸痛3天入院于2014-03-01 现病史 患者于2014-2-27凌晨睡眠中出现胸痛，持续约4小时自行缓解，未诊治。2014-2-27下午再次出现胸痛，持续不缓解，就诊于“黄骅市神农居医院”，心电图示“广泛导联ST段压低”，次日查心肌酶“明显升高”，诊断为“急性心肌梗死”。2014-3-1为求进一步诊治来我院住院。 既往史 “类风湿性关节炎”病史12年，长期服用“甲泼尼龙、雷公藤多甙、依托度酸缓释片”治疗。 “慢性支气管炎”病史10年。 8年前行“甲状腺瘤”手术史。 2年前因“胆囊结石”行“胆囊摘除术”史。 否认高血压、糖尿病、脑血管病病史，否认过敏史 其他 吸烟史30年，10支/天。婚育史、家族史无特殊 查体 T 36.5°C ；R 16次/分；P 74次/分；BP 110/70mmHg。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率74次/分，各瓣膜未及杂音。 辅助检查 2014-2-27外院心电图： 心电图：窦性心律；正常心电图 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正 常；一口气弥散减低 辅助检查 血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%， HGB：142g/L，PLT：192G/L 生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能 Child A级 肿瘤标志物： AFP 644.2 ng/ml CEA 1.15 ng/ml FER 423.3 ng/ml 影像学检查 影像学检查 入院诊断 左肝新发占位-原发性肝癌可能性大 右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后 慢性乙型肝炎 肝炎后肝硬化 高血压I级 右肾结核肾自截 全科查房讨论 邵永孚主任查房： ①患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次AFP明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能Child A级，估计可耐受手术。 ②但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。 ③患者高血压30年，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术后应于ICU病房监护 讨论决定行手术治疗 术中情况（2007-5-14） 术中B超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左静脉，大小约1.5x2x2.5cm。 解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝 IV段连同肿瘤完整切除。 肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右 侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补 术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞800ml，血浆200ml。 手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护 术后情况 患者术后被送往ICU病房监护（4pm） 至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血 钾（6.21mmol/l），高血糖（232mg/dl），尿酮体阳性（15mg/dl），血气分析提示PH7.174 同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至60/49mmHg 给予胰岛素、多巴胺持续泵入 至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下118/54mmHg 术后情况 术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压 药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房 监护。 术后第二天（07.5.16）上午9点转回腹外1 病房，心率100次/分，呼吸18次/分，血压120/77mmHg，血氧96％，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无异常引流物。 术后情况 患者下午3点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，无心前区压迫感。 查体：心率105次/分，血氧饱和度93%，血压119/81mmHg，呼吸22次/分。神志清楚，应答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分 急查生化、血常规、床旁胸片，并请ICU会诊 术后情况 肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于90%-93%，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等检查明确肺部情况，排除胸腔积液的可能。 行床旁胸片提示：1.双肺尖陈旧病变2.右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随 3.心影不大 床旁B超：双