洋地黄药物的临床应用.ppt

传统上一直认为心衰只是一种血流动力学紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药物，可以增加心排血量，减少左室舒张末压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念有了新的认识，认为心衰是以大量神经内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。 传统上一直认为心衰只是一种血流动力学紊乱，而洋地黄被视为纯粹的正性肌力药物，可以增加心排血量，减少左室舒张末压及容积，纠正血流动力学异常。 近十多年的研究对心衰的病理生理学概念有了新的认识，认为心衰是以大量神经内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。 心衰的发病机制 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，血管加压素的释放，致全身血管收缩和水钠潴留。 心肺和主动脉压力感受器敏感性下降而致功能受损，引起神经内分泌亢进，导致心肌功能损害，促使心肌细胞坏死、缺血和恶性心律失常发生，导致心衰进展。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 长期以来，人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。 对洋地黄的研究发现，在其大剂量时主要表现为正性肌力作用，而其小剂量时神经内分泌效应占主导地位，表现为恢复异常的压力感受器功能、抑制中枢交感神经功能亢进、抑制肾素-血管紧张素系统。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/k+ ATP酶，使细胞内的Na+水平升高，促进Na+ - Ca 2+交换，细胞内Ca 2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。 洋地黄治疗心力衰竭的机制 肾脏的Na+/k+ ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。 洋地黄应用的适应症 左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（无论有无房颤），均应予洋地黄治疗。 心腔扩大，舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征。 代谢异常所导致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。 肺心病效果欠佳 洋地黄应用的适应症 心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生存质量，但并无提高存活率和改善预后的有力证据。 没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍（NYHAⅠ级）受益。 地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些减少死亡及住院危险的药物（ACE抑制剂和β-受体阻滞剂）。如果症状改善欠佳，应及早使用地高辛。 洋地黄应用的适应症 如果病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。停用地高辛则可导致血流动力学及临床情况的恶化。 地高辛一般在已使用ACE抑制剂和利尿剂，但症状仍未控制的情况下联合使用，特别推荐用于心力衰竭伴有快速房室率的房颤患者。 洋地黄应用的禁忌症 绝对禁忌症 洋地黄过量或中毒 相对禁忌症 梗阻性肥厚性心肌病 严重二尖瓣狭窄伴有窦性心律 二度二型以上房室传导阻滞 急性心肌梗塞24h内 病态窦房结综合症 预激综合征伴室上速 舒张功能和衰竭 拟行电复律24h内 洋地黄的使用方法 旧的观点把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获得正性收缩能作用效果。 现已明确洋地黄正性收缩能作用与剂量呈线性关系，而非全或无的状态，即小剂量洋地黄有小作用，大剂量洋地黄有大作用，洋地黄中毒有坏作用。 按体重计算的饱和量已经废除，但“洋地黄化”仍属必要。所谓洋地黄化是指最适宜的洋地黄剂量达到最大疗效而言。 洋地黄的使用方法 每日维持量疗法，尤其适用于心功能不全者，如地高辛0.25~0.5mg/d，连服1w左右，可达到稳态血药浓度。 洋地黄化法：针对病情较重且需较快得到疗效的患者，起初1、2d用较大剂量分次给予，取得疗效后可小剂量维持。 警慎的态度是尽量使病人处于洋地黄稍偏不足的状态，如病情需要，再追加剂量。 洋地黄的使用方法 洋地黄制剂中，地高辛是经过安慰剂对照评估和被美国的FDA批准可用于慢性心力衰竭治疗的唯一药物。 目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量疗法，0.125~0.25mg/d 对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0.125mg每日1次或隔日1次） 必要时，为控制房颤的心室率，可采用较大剂量（0.375~0.50mg/d） 强心苷类的作用及剂量 强心苷类的作用及剂量 洋地黄中毒的临床表现 胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐（新的胃肠道症状） 神经系统表现：黄视、绿视、视物模糊、头痛、忧郁、无力等（罕见） 心脏方面的表现 洋地黄效应引起的ST段斜行下垂，与T波前肢融合呈“鱼钩状”。QT间期缩短，U波较明显。 图1 洋地黄型ST、T波改变示意图 洋地黄中毒引起的心律失常 窦性心律过缓及窦性心律不齐（如用药后心率突然降至50次/分，应想到洋地黄中毒），窦性停搏，窦房阻滞。 PAS且多为为下传型，房性心动过速且伴有房室传导阻滞，房