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危重病人营养支持指南 ——专业ICU医生的宝典 何为危重病学 重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。 不是终点站，是中转站！！ 现代营养支持的概念 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 危重病人营养支持目标 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归. 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑受到损器官的耐受能力。（E级） 营养支持途径与选择原则 肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径） 肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 危重病人能量补充原则 避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则20 - 25 kcal/kg?day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35 kcal/kg?day。（C级） 肠外营养支持（PN） 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 禁忌症 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 碳水化合物 Carbohydrates 碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖 葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 每天需要量100g。 1g= 4 kcal 注意事项： （1）高血糖（8.3-11.1mmol/l为正常） （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02--尤其是败血症患者 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 脂 肪 乳 剂 Lipids 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。 1g= 9 kcal 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓度有10％，20％，30％。 脂肪乳剂的禁忌症 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 6.血小板明显降低 注意事项： 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 。 脂肪乳剂输注速度过快时，将导致血管收缩的前列腺素（TXA2）水平增加 ，故含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注。 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 氨 基 酸 Amino acids 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 种类繁多、浓度不等 1g= 4kcal 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－1