应激性高血糖.ppt

假如您在临床上遇到一个车祸、外伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、重症感染及ARDS患者的高血糖， 下一步您的处理…… 该把上述的病人判断为糖尿病吗？ 那这些患者可以诊断为糖尿病吗？ 糖化血红蛋白大于6.5者----须高压液相色谱法！ 请眼科专家查眼底—出现典型的视网膜病变者！ 应激处理稳定后查OGTT实验 严格控制血糖明显改善预后的机制 胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降： － 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 － 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用 防止急性肾功能衰竭： － 优化了肾血流动力学？ 需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降： － 改善了红细胞生成并减少了溶血 多神经病的发生减少： － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。 但5年后该报告显示内科ICU接受强化胰岛素治疗患者并不能降低死亡率！ 继之低血糖会对心肌、脑组织供血产生甚至不可逆的不利影响，尤其是老年人或有潜在心脏疾病、脑血管疾病的老年人！ 以上的结果不等于要放弃血糖控制！ 以上研究结果差异的解释及提出的问题 1、胰岛素有无直接的有害作用？ ① 交感神经激活 ② 钠潴留 ③ 促有丝分裂作用？ 2、低血糖及引起的神经系统、心肌缺葡萄糖是否导致了死亡率增加 ？ 3、强化治疗组治疗前血糖水平从高到低--血糖波动？！ 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。 5、疾病导致的所有的生物学异常 （Perturbations）是否都需要治疗？ 例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸 血症。 这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？ 回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。 血糖监测和血糖控制 常规测纸片法-葡萄糖氧化酶法（强生血糖仪） 监测血糖值 初期频繁监测血糖(每1-2h甚至30~60min) 血糖稳定后定期监测(每4h) 微量静脉泵持续泵入普通胰岛素 基础治疗? 生理盐水50 ml+胰岛素50 u，使用微量静脉泵泵入,泵入速率起始为0.1U／Kg／h， 后根据血糖调整 调整方法? 入院同时送检实验室及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗-尤其血糖仪测定为HI时！后根据血糖调整泵速度，注意老年尤其有心血管病患者，血糖下降速度不宜过快！！ 如患者无酮症，可采用胰岛素泵治疗！ 应用肠内营养的患者 以泵输入肠内营养液，固定输入速度 血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代） 恢复三餐饮食的患者 而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 小 结 危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预没有必要！ 危重病人强化治疗组低血糖的危险性明显增加！ 现认为危重病人血糖控制在7.8-10mmol/L，糖尿病及老年患者可以再稍高一点。 太严了，低血糖太多，有危险性！而且长期患者的预后尚难确定！ 谢 谢 建议对于危重患者不要将目标血糖范围控制过低。应注意根据血糖监测情况〔≤10 mmol/L (180 mg/dl)〕适当减量或停用胰岛素。 ☆NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR,et al. Intensive versus conventional glucose control in critical-ly ill patients [J]. N Engl J Med, 2009; 360(13): 1283-1297 危重患者高血糖治疗的新指南（1） 2009年5月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南 对于危重患者的建议: ①对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0 mmol/L (180 mg/dl)，就应开始胰岛素治疗; 危重患者高血糖治疗的新指南（2） ②对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.8～10.0 mmol/L (140～180 mg/dl)； ③为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素; ④有效的胰岛素输注计划是安全、有效的，低血糖发生率低; ⑤为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。 ☆Charles Vega, Laurie Barclay. Ne