小儿机械通气并发症.ppt

机械通气的并发症及其防治 桂林医学院附属医院儿科 欧维琳 机械通气是重要的生命支持手段，但也会带来一些并发症，甚至是致命的并发症。 “Everything is all right, the patient is on the ventilator.” 建立人工气道相关的并发症：导管异位 插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧肺气肿气胸。 原因：右主支气管与气管所成角度较小，插管过深或固定不佳，使导管进入支气管。 防范：插管后立即听诊双肺是否对称，一侧呼吸减弱并叩浊提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。 建立人工气道相关的并发症： 气道损伤 损伤声门和声带：困难插管、急诊插管、长期插管易，致声带功能异常。 防范：插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短。 气管粘膜缺血坏死：气囊充气过多、压力太高，压迫气管，形成溃疡，可造成出血。 防范：使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症。 建立人工气道相关的并发症：人工气道梗阻 是建立人工气道最严重的并发症，常威胁患者生命。 原因：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。 防范：认真护理、密切观察、及时更换管道。 认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理 处理：调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，重新建立人工气道。 建立人工气道相关的并发症：气道出血 常见原因：气道抽吸、气道腐蚀等。 一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。 机械通气并发症 人工气道相关的并发症 正压通气相关的并发症 呼吸机相关性肺炎 机械通气对肺外器官功能的影响 镇静与肌松相关的并发症 正压通气相关的合并症： 呼吸机相关肺损伤（VALI） 指对正常肺组织的损伤，或使已有的肺组织损伤加重。 包括： 气压伤(barotrauma)：间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸（张力性气胸） 容量伤(volutrauma) 萎陷伤(atelectrauma) 生物伤(biotrauma) 正压通气相关的合并症：  呼吸机相关肺损伤（VALI） 原因：气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂。 诊断：有明确肺泡外积气的放射学证据 分类： 肺泡和周围血管间隙压差增大→肺泡破裂：间质气肿 气体沿支气管血管鞘进入纵隔：纵隔气肿 气体沿周边间隙进入皮下组织：皮下气肿 纵隔压上升→纵隔、壁层胸膜破裂：气胸 气体进入肺循环：气体栓塞 气压伤发生的相关因素 吸气峰压(peak inflation pressure，PIP) 平台压(Pplat) 平均呼吸道压(mean airway pressure，mPaw) 呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP) 正压通气相关的合并症：  肺间质气肿（PIE） 出现最早，发生率最高，有报道ARDS患者PIE发生率高达88%。 查早期出现：肺前中部、心脏周围和膈肌上方斑点状透亮影，或朝向肺门的放射状条形透亮带或血管周围低密度晕轮等。 少量无影响，广泛性PIE肺间血管受压，肺循环阻力和肺内分流增加，急性右心衰。 可发展为纵隔气肿、张力性气胸等。 正压通气相关的合并症：气胸 是常见的最严重的并发症 肺功能正常者MV时发生率3%～5% ARDS患者高达60% 诊断注意： MV期间气胸症状和体征常被基础病掩盖 患者表达困难，仰卧位床边片与立位片的气胸特征不同，有时不易识别 处理： 纵膈气肿和皮下气肿需皮片引流 一旦发生张力性气胸，可危及生命，必须立即处理。 机械通气+闭锁引流 正压通气相关的合并症：空气栓塞 临床表现与气体量和发病部位有关，轻者临床表现隐蔽，重者可致死。 肺静脉气体栓塞可致通气／血流比例失调、肺动脉高压、血管内皮损伤和肺水肿 脑气体栓塞可致患者偏瘫、失语、抽搐和意识障碍 冠状动脉气体栓塞可致心肌缺血坏死、心律失常和心力衰竭 临床关注不多 正压通气相关的合并症：容积伤 VALI不仅与高气道压有关，更与机械通气所致肺容积(主要指吸气末容积)过大和肺组织过度扩张有关，称“容量伤”(Volutrauma) 指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤 临床表现：导致气压伤和高通透性肺水肿。 是VALI最重要的致伤原因之一。 肺容量伤的机制 肺组织过度牵拉(over strech)致肺泡上皮和内皮细胞广泛的机械性