高血压、低血钾病例分享.ppt

既往史：无过敏史。 个人史：无烟酒嗜好，无放射线及毒物接触史。 家族史：无类似疾病史。 尿免疫球蛋白G ： 25.4mg/L↑（10） 尿转铁蛋白 ：5.54mg/L ↑ （2.40） 尿微量白蛋白： 76.9mg/L ↑ （30） 尿α1微球蛋白： 58.2mg/L ↑ （12） 尿β2微球蛋白： 10.56mg/L ↑ （0~0.3） 血气分析：PH 7.46 ，PO2 74mmHg，PCO2 32.5mmHg，SO2 96.1%，HCO3-24.2mmol/l ，K+2.8mmol/l , Cl- 108mmol/l, BE-1。 心超：左房偏大，轻度二尖瓣返流，主动脉硬化，轻度三尖瓣返流，右房偏大，心律失常，EF64%。 泌尿系、肾上腺、肾动脉超声：前列腺增生，肾上腺、肾动脉未见明显异常。 动态心电图：窦性心律，阵发性心房颤动，偶发房早，时呈成对，偶呈短阵房速，偶发室早。 肝胆超声：脂肪肝，左肝多发囊肿，胆囊缩小，胆囊壁毛糙，胆囊多发结石，胆总管上段内径偏宽伴肝内胆管轻微扩张。 初步诊断？ 下一步完善哪些检查？ 血醛固酮（卧位）：197.27↑（59.5~173.9） 肾上腺增强CT 左侧肾上腺内占位，腺瘤首先考虑。右侧肾上腺增生。 诊 断 心律失常 阵发性心房颤动 原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺腺瘤 随 访 患者考虑年龄较大，未行手术治疗，门诊复查血钾、血压一直正常范围内。 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变 致 醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。临床上表现为特征性的高血压和低血钾综合征。 临 床 表 现 高血压 神经肌肉功能障碍：肌无力，周期性瘫痪； 肢端麻木，手足搐搦； 肾脏：多尿（慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退）；易并发尿路感染；尿蛋白增多。 心脏：心电图低钾表现：Q-T间期延长，T波增宽，压低或倒置，U波明显；心律失常。 其他： 缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低。 实验室检查 螺内酯试验：每日320~400mg,分3~4次口服，历时1~2周，可使本症患者电解质紊乱得到纠正，血压有不同程度的下降。 病例二 门诊辅助检查 肾功能、电解质： K+3.96mmol/L，Na+141mmol/L， Cl- 118.4mmol/L ，尿素氮5.09mmol/l↑，肌酐143umol/l ↑，尿酸109umol/l。 初步诊断: 3级高血压病 肾功能不全 ……..? 辅助检查 胸片：两肺纹理增多、增粗 肝胆脾胰、泌尿系、肾上腺彩超：均未见明显异常。 心脏超声：左室舒张功能下降，轻度三尖瓣返流，EF 72%。 颈动脉、肾动脉超声：双侧颈动脉中内膜偏厚，双肾动脉阻力指数偏高。 动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏。 目前诊断? 下一步完善哪些检查？ 血气分析：pH7.28 ，PaO299mmHg，PCO232.0mmol/L，乳酸1.1mmol/l ，剩余碱-11mmol/l, HCO3-15.7mmol/l , K+2.8mmol/l 。 尿蛋白分析：肾小管型蛋白53.1%，白蛋白36%，肾小球蛋白10.9%。 最后诊断 3级高血压病 间质性肾炎，肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA） 治 疗 枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49克复方药粉服用。 1周后复查血气分析：pH7.35，PaO296mmHg，PCO232.4mmol/L，乳酸0.6mmol/l，剩余碱-7mmol/l, HCO3-18.9mmol/l , K+3.7mmol/l , Cl-103mmol/L 。 复查肾功能：K+3.78mmol/L，Cl-104.3mmol/L，肌酐137umol/l ↑，尿素氮6.12mmol/l。 患者头昏好转出院。 是由于近端肾小管和（或 ）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等，常被误诊为家族性周期性麻痹。 讨 论 低血钾伴高血压的诊断思路 根据血压对低血钾进行鉴别 尿常规：尿糖2+，尿蛋白1+ 生化：K+3.42mmol/L ，Cl-113.0mmol/L ，