冠心病治疗现状.ppt

冠心病现代诊断和治疗 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 定义：冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄/阻塞或冠脉痉挛 心肌缺血缺氧/坏死 美国： 占死亡人数1/3-1/2 占心脏病死亡数50-75% 中国：发病率逐年增高 根据2002年国际卫生统计报告，38％的中国人死于心血管疾病 CHD占心血管疾病死亡数25-50% 冠状动脉示意图 冠状动脉血管树解剖示意图 左冠脉解剖 右冠脉解剖 冠状动脉血管体表投影 分型（WHO） 一、无症状性心肌缺血（ECG） 二、心绞痛★心绞痛—是一种冠状动脉供血不足、暂时缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛、胸部不适合为主要的临床综合征。 三、心肌梗死★ 四、缺血性心肌病 五、猝死 急性冠脉综合征 (ACS) 急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛 、 ST段不抬高的急性心肌梗死、 ST段抬高的急性心肌梗死，共同病理基础： 1、不稳定的粥样斑块 2、斑块内出血斑块增大 3、斑块纤维帽破裂血栓形成 4、血管痉挛 继发病理改变不同表现为 1. 不稳定心绞痛 （UA） 2.非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI） 3. ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI） 急性冠脉综合征共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。 诊断 ECG（－）不能排除心绞痛 ECG（+）不能确定心绞痛 心电图检查：最有意义，最常用 静息ECG：仅此不能确定或否定心绞痛 发作时ECG：有下述动态变化 ST 0.1MV或T波方向改变 ST (变异性心绞痛) 非侵入性检查 包括各种类型的心电图检查.(遥测心电图·、24小时动态心电图、食管导联心电图及起搏电生理检查、心电图运动负荷试验、心室晚电位和心率变异性分析等)，24小时动态血压监测;超声心动图(M型超声、二维超声、经食管超声、超声心动图三维重建等和 超声多普勒血流图检查;实时心肌声学造影，电子计算机X线体层摄影(CCTA)， 1诊断误区 片面根据心电图ST、T改变误诊冠心病 不注意综合分析病人的临床特点，将心电图的ST段压低或T段改变视为“心肌缺血”。 在绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性出现ST-T改变很少可能是冠心病，而与交感神经兴奋、β受体高敏有关，心得安试验对除外冠心病有参考价值。对这一群体的女性，如临床胸痛不符合心绞痛特征，则冠心病可能性极小。此类病人做创伤性的冠状动脉造影没有必要。 运动实验阴性对此类冠心病的意义很大，而运动试验阳性结果则多属假阳性。 对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病 在20世纪80年代以前，由于医疗条件所限，临床上常常把青少年不明原因的心律失常拟诊为心肌炎，中老年不明原因的心律失常拟诊为冠心病，随着近年来心脏电生理检查的深入开展，已经发现上述中老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性改变。但在目前临床上，仍有人在对心绞痛和心肌梗塞病史的病人，仅根据心律失常（如心房颤动、房室或束支/分支阻滞，病窦综合征等）诊断为冠心病，把左前部分阻滞合并右束支阻滞诊断为冠心病。 对急性冠脉综合症的诊断意识淡漠 冠心病现代诊疗的突出成就是对急性冠状动脉综合征高危人群的早期诊断。对初诊的心绞痛患者，及时分诊出不稳定性心绞痛，积极排除急性心肌梗塞显得十分重要。在此过程中，肌钙蛋白测定作为重要而敏感的检查有时被医生忽视。故对新近发生的心绞痛尤其发作频繁、疼痛剧烈、卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征或稍微劳力或在控制食量后即发或糖尿病血糖明显升高者，心电图ST、T波明显异常者都应密切监护、积极合理治疗，一旦发生急性心肌梗塞应争分夺秒进行冠脉重建。 对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足 有资料显示，心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为35%。临床上一方面大量的冠心病患者不能被及时确诊，进行有效治疗；另一方面，大量的病人被误诊为冠心病，生产、生活能力受限。这在基层及不发达地区尤其明显。概因冠状动脉造影未在基层医院普及。一些医生和病人对冠状动脉造影在冠心病诊断中的金标准地位认识不足，是冠造在基层医院推广进程缓慢的主要原因。 对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视相关检查。有条件者应做冠状动脉造影，确定未发现异常者，方可做出此种诊断。 2 鉴别诊断误区 冠心病心绞痛的鉴别中，急性心肌梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鉴