电子病历书写要点.ppt

抗生素管理的几个相关概念（二） 炎症的定义： 炎症是除细菌外，和许多因素如创伤、温度伤、化学伤 等有害物质刺激或损伤所产生的一种防御反应，表现为炎 症部位的红、肿、热、痛和功能障碍。 细菌性炎症 无菌性炎症---非感染性 抗炎药： 甾体类抗炎药：解热镇痛类药：阿司匹林、芬必得 非甾体类抗炎药:糖皮质激素类药。 感染的诊断： 1、感染症状： 2、感染体征： 3、提示感染的实验室指标： 血WBC及分类 C反应蛋白(CRP) 降钙素原（PCT) G试验与GM试验（真菌感染） 4、病原学检查： 革兰染色 细菌培养 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病 理情况制订抗菌药物治疗方案（包括选用品种、剂量、给药次 数、给药途径、疗程及联合用药等）。 1、病历记录基本要求：规范、及时、真实、准确、完整。 2、必须有的记录：有症状、体征的变化----必须记录 有辅助检查结果--------必须记录 有医嘱----------------必须记录 有分析、有判断、全面系统、重点突出、前后连贯 3、必须有的报告制度 ： 院感（首页应有诊断--包括细菌名称） 传染病（隔离医嘱：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离） 危急值 药物不良反应 不良事件 3、准确运用标点符号：医学术语准确； 注意断句； 句号、逗号，顿号的准确运用； 病名、药名等用双“”号； 使用规范的计量符号。 4、对于电子病历固有模板，不要随意敲“空格键”或“回车键”--导致格式混乱， 版面的不美观。 最后提示：注重细节 做好第一次 做好每一次 谢谢 诊疗计划书写要点 要点： 1、护理常规、护理级别、饮食、病重或病危、陪护、隔离等 。 2、具体的、有针对性的检查项目名称。 3、给予的具体的治疗措施（如使用抗生素要记录药品名称） 鉴别诊断书写要点 诊断存疑时，必须书写鉴别诊断 在书写鉴别诊断时，应选择与入院诊断有一定的共同点的疾病进行鉴别（比较）。首先列出病名，再从症状、体征、辅助检查资料等方面进行支持点及排除要点的比较，并提出目的性明确、有鉴别意义的具体检查项目，才是有内涵的鉴别诊断。 日常病程记录要点 病程记录指继入院后经治医生对患者病情过程进行的连续性记录，期记录质量直接反应临床医生业务能力何基本素质的高低。 基本要求：及时、真实；有分析、有综合、有判断；全面系统、重点突出前后连贯。 其内容包括： 1、主观症状： 2、客观检查： 3、临床评估： 4、诊疗计划： 5、治疗效果： 日常病程记录内容 1、病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人思想动态、饮食、睡 眠、大小便等一般情况。 2、及时、如实记录上级医师查房对病情的分析和诊疗意见，疑难病 例讨论记录，会诊记录及会诊意见及建议以及执行情况--体现三级查房 质量及水平。 3、诊疗计划的执行情况、疗效及不良反应，或诊疗计划的更改、补 充理由。 4、实验室检查及特殊检查结果，并对其异常结果加以分析、判断其 在诊断及治疗上的意义前后结果的对比，以及对应的处理措施。 5、向患者及其近亲属告知的重要事项，并签署必要的“告知、知 情同意书”。 6、值班医师在其当班时间内所作的诊疗工作：病情特殊变化的判断、 处理及后果等应立即记入病志。（查临时医嘱） 7、出院前病志记录：出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注 意事项及有关医嘱的记录。外科要有伤口换药及拆线情况记录。 三级医生查房记录—医疗核心制度！ 提示： 强化上级医师查房指导，加强对诊断、治疗等查房内涵记录的质量监 控