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术后引流可放置时间较长,感染机会较少,现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-I型穿刺针进行多中心、随机对照研究,不久将能取得较客观的评价,全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效,即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。(详见第七章脑血管病的外科治疗) 【建议】 1.既往有高血压的中老年患者,如突发出现局灶惭申经功能缺损症状,并伴有头痛、呕吐、血压增高,应注意脑出血。首选头部CT扫描,明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 2.根据出血部位及出血量决定治疗方案 (1)基底节区出血:小量出血可内科保守治疗;中等量出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术,及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨瓣减压血肿清除术,以挽救生命。 (2)小脑出血:易形成脑疝,出血量≥10ml,或直径≥3cm,或合并明显脑积水,应尽快手术治疗。 (3)脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或出血管畸形引起需外科治疗外,多行内科保守治疗。 (4)脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出 血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 3.内科治疗为脑出血的基础治疗,脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节,要精心处理。 第四节 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血(subarchoid hemorrhage,SAH)指脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。其年发病 率为5-20/10万,在脑卒中居第三位。常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形,其次是高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病等。 一、诊断 (一)临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循 环受损程度等。 1、骤发明显的颅内高压症状 起病急骤,多在情绪激动或用力等情况下发病。突发剧烈头痛、持续不能缓解或进行性加重,伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状,少数出现癫痫发作。 2、突出的脑膜受损的体征 脑膜刺 激征明显,眼底可见出血,少数可有局灶性神经功能缺损的征象,如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 表1 Hunt和Hess分级法(见下表) 支架、血栓切除、激光辅助溶栓、多普勒超声辅助溶栓等等。静脉或者动脉内使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂也有报道可以增强溶栓作用。但是,均没有对照研究其安全性和疗效。 第三节 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60~80/10万人口/年, 在我国占急性脑血管病酌30%左右。急性期病死率约为30%~40%,是急性脑血管病中最高的。在脑出血中,大脑半球出血约占80%,脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法。脑出血的治疗主要是及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。 一、诊断 (一)一般性诊断 1.临床特点 (1)多在动态下急性起病; (2)突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 2.辅助检查 (1)血液检查 可有白细胞增高,血 血糖升高等; (2)影像学检查 1)头颅CT扫描:可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影,边界清楚,CT值为75~80Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。 2)头颅MRI检查:脑出血后随着时间的延长,完整红细胞内的含氧血红蛋白(HbO2)逐渐转变为去氧血红蛋白(DHb)及正铁血红蛋白(MHb),红细胞破碎后,正铁血红蛋白析出呈游离状态,最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展,因此出血后的不同时期血肿的MRI表 现也各异。对急性期脑出血的诊断CT优于MRI,但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程,对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助,能较好地鉴别瘤卒中,发现AVM及动脉瘤等。 3)脑血管造影(DSA):中青年非高血压性脑出血,或CT和MRI检查怀疑有肛管异常时,应进行脑血管造影检 查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。 (3)腰穿检查 脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时,腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者,可进行腰穿检查协助诊断脑出血,但阳性率仅为60%左右。但对大量的出血或脑疝早期,腰穿应慎重, 以免促使脑疝发尘。 (4)血量的估算 临床可采用简便易行的多田氏公式,根据CT影像计算出血量。方法如下: 出血量:0.5×最大面积长轴(cm) ×最大面积短轴(cm) ×层面数 (二)各部位脑出血的临床诊断
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