急性心梗的诊疗.ppt

介入治疗 （1）建议对以下人群进行急诊冠脉造影检查（符合任一项）： ①尽管经抗心绞痛治疗，仍然有顽固性心绞痛或再发性心绞痛，伴有ST段改变=3 mm或深T波倒置 ②心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状 ③伴有危及生命的心律失常（室颤、室速） 介入治疗 （2）早期（72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括： ①肌钙蛋白水平升高 ②ST段或T波动态改变（症状性或静息性） ③糖尿病 ④肾功能异常 ⑤左心室功能降低（EF35%） ⑥梗死后早期发生心绞痛 ⑦6个月内曾行PCI ⑧以前曾行CABG ⑨危险评分较高 介入治疗 （3）不建议对低危患者常规进行介入治疗 PTCA 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 预防和治疗心脏骤停 心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。室性异位搏动在心梗后较常见，不需做特殊处理。血流动力学稳定的室速可给予静脉注射利多卡因或胺碘酮等药物治疗。利多卡因，50mg-100mg静脉推注（如无效，5-10分钟后可重复），控制后以1-3mg/min静滴维持，维持72小时；再用美西律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮 多形性室速、持续性（≥30s）单形室速或任何伴有血流动力学不稳定（如心衰、低血压、胸痛）症状的室速都应给予同步心脏电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意 预防和治疗心脏骤停 预防猝死的措施有：①补钾、补镁②美托洛尔③ACEI ④积极溶栓,止痛等 ⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗 治疗和预防休克 1）休克多在AMI后数小时至1周内发生 2）梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 3）治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等 4）临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发 5）应予低分子右旋糖酐250～500ml静滴，每日一次，监测中心静脉压、尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克 6）AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷 抗缺血药物的应用 1）硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压 2）β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔 3）CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎重考虑使用 心衰的预防和治疗 1）急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。输液应控制在700～1000ml/日，不可过快过多 2）如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用3～7天 3）除非急性肺水肿，一般慎用利尿剂，也不用洋地黄 室上性快速心律失常 1）阵发房颤、房扑或阵发性室上速、频发房性期前收缩可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 2）目前并不推荐常规应用 右心室心肌梗死的处理 1）单纯右心室心肌梗死临床上并不多见，其症状常轻微或无。多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表现为低血