急性心肌梗死的早期诊断与抢救机关新.ppt

提高急性心肌梗死的早期诊断与抢救 Ⅰ、?早期诊断 一、AML误诊率 二、? 如何做到早期诊断 1、提高对AMI典型及非典型临床表现认识 是提高早期诊断的前提。 （1）典型表现： 梗塞先兆、疼痛 （2）非典型表现： 要检查18个导联，及时复查、对比 （1）急性Q波心梗典型心电图改变 ① 早期（超急期）：高尖T波或原倒置T波 突然变 直立。数小时和10余小时。 ② 急性期：ST段抬高（0.1～1mv）呈单向曲 线，常伴异常Q波，T波直立至ST段恢复至等 电位线。多24—48小时。 ③ 演变期：倒置T波，T波倒置加深至恢复正常或 恒定。多数天、数周。 ①正后壁梗塞 V1V2出现高R波或R/S1，间期为 0.04s，ST段下移、T波倒置，以后渐恢复，除外RVH、ICRBBB、WPW（A）。 QV7、8、9及系列ST-T改变。 ②右心室梗塞 STv3R～v5R≥0.1mv，v4R呈Qr型，STv4R抬高STv3R抬高，ST-T呈AMI衍变。 下壁AMI，STⅢ抬高STⅡ抬高。 V1或左胸导ST段抬高 STv2压低幅度小于STavf抬高幅度50%。 ③非Q波心梗 R波电压进行性降低，ST段轻度抬高，有典型T波衍变。 心内膜下心梗：ST段明显下降0.2mv，T波倒置，并衍变。 单纯T波倒置，有时伴R波降低。 ④复发性心梗 原有OMI图形+新的AMI图形，多种组合。 如AMI在原OMI同侧面，原OMI部位ST段抬高，早期T波直立。 如AMI在OMI对侧面，原OMI Q波消失，小r波，ST段下降，倒置T波直立发生电轴变化或心律失常。 原导联ST段再次抬高，qrs或Qr波型转为QR型，原q波加深加宽。 PTFV1负值突然增大。 ⑤心梗合并束支传导阻滞 AMI+RBBB：兼有AMI及RBBB两种特征 AMI+LBBB：由ST段及T波的衍变辨认 新诊断条件：与QRS波主波同一方向的ST段抬高≥1mm，V1、V2、V3 ST段压低≥1mm，与QRS波主波异向的ST段抬高≥5mm。 ⑥心梗伴有预激综合征 WPW（A），如果在delta波前有Q波，提示AMI。 WPW（B），往往出现QⅡ Ⅲ avf，与下壁心梗难鉴别。 如室间隔左侧发生心梗，V5、6导联出现异常Q波。 使用阿托品或奎尼丁等药物消除WPW后， 可显示出典型MI波型。 5、对临床表现、心电图及血清酶变化全面综合分析和判断是提高早期诊断唯一正确的方法。 三、诊断标准：WHO标准、三定（定 性、定位、定时）合并症诊断。AMI诊断新标准。 四、心功能诊断：Killip分级 急性心肌梗死泵衰竭Killip临床标准分级 五、????鉴别诊断 1、UAP 2、主动脉夹层 3、肺动脉栓塞 4、急性非特异性心包炎 5、急腹症 急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克。 6、?? 其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛。 7、??? 异常Q波 　　　QⅡⅢavF可见于肺栓塞、室间隔肥厚、预激综合征B型、横置型心电位及心尖前翘、左后半束支传导阻滞 QV1V2V3可见于左心室显著肥厚、右心室肥厚与右心室扩张、左束支传导阻滞、预激综合征B型、慢性肺心病 二、AMI诊治进展 1、临床观察消极防御阶段：1960年前 2、冠心病监护时代（第一里程碑）：20世纪 60年代末至70年代初 ①心电监护、及时发现AMI并发症 ②心肺复苏术推广 ③床边血流动力学监护 3、缩小心梗面积、保护缺血心肌阶段（第二个 里程碑）1970年中期至1980年前 4、溶栓时代（第三个里程碑）1980年以来 5、AMI的介入治疗（第四个里程碑）1990年以来 6、现代 危险分层、及早干预、再灌注时代。 对急性心肌梗死的危险性分层评估及对策 对急性心肌梗死的危险性分层评估及对策（续前表） （2）禁忌证 ①绝对禁忌症：既往任何时候的出血性卒中或 1年内其它卒中或脑血管事件、已知的颅内肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑主动脉夹层、血压＞180/110mmhg低危心梗。 ②相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史。 （3）溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血