甲流并重症肺炎--2009.12.6.ppt

重症甲流救治情况 河北医科大学第二医院 河北省呼吸病研究所 阎锡新 内容提要 典型病例介绍 病情界定标准复习 美国10月份治疗建议 卫生厅专家组部分建议 卫生部专家座谈会纪要 危重甲流患者典型病例介绍 病历简介 患者冯某，男25岁，河北省某县农民。主因发热、咳嗽、咳痰7天，加重伴气喘5天就诊于当地县医院，诊断为重症肺炎急性呼吸衰竭，行紧急经鼻气管插管机械通气，于2009-11-16晚8时转省某院急诊科。 既往体检，否认发热患者近期接触史。 住院当时情况 药物镇静状态，呼吸窘迫，FiO2 80%,PEEP 12cmH2O,SpO2 85-90%。查甲流H1N1病毒RNA阳性。诊断为危重症甲流肺炎，呼吸衰竭。 给于下列综合治疗： 达菲 150mg Bid, 人丙球蛋白15g, 胸腺肽a 1.6mg/d , 血必净50ml Bid；甲强龙首剂80mg, 继120mg Bid 静注2d, 160mg Bid, 2d, 泰能防治细菌感染；同时行连续CRRT 2天，继每日12-18h。转入后5天，病情逐渐稳定，轻微纵隔气肿但肺部渗出改善；呼吸状态改善：FiO2 45%, SpO2 92-94% ,PEEP 10cmH2O，患者可以部分进食，逐渐撤离镇静药物。 转归情况 住院6日，调整治疗方案为复达欣3.0g Bid ,甲强龙80mg Bid,1d/40mg bid 1d/40mg qd 1d。 入院9日病情再次加重。表现为烦躁，氧和下降，肺部浸润再次加重，但是仍然为均匀渗出性病变。FiO2逐渐上调至80%--100%， 同时体温上升至39oC， 血象无显著异常，CD4+ 1.34%（1.46—2.26）。 其他检查 未发现明确致病菌，仅一次可疑曲霉菌。肾功能未显示异常、肝功能转氨酶2-3倍升高，心肌酶无显著升高。 29日(入院13日）情况 上午开始血压心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至30—60%，pH进行性下降，血液呈现高凝状态（Fib 6.86g/L（小于4）D—Dimer 8.96ug/L。 患者11月29日15:00呼吸循环衰竭死亡 胸片变化 疫情形势对我们的要求 形势十分危急、救治任务面临极大挑战 关注高危人群，特别是孕产妇与严重基础疾病甲流患者，警惕青年患者进展迅速！ 建立甲流病房刻不容缓！应包括县级医院。 否则，很可能会严重 影响救治成功率！ 重症病例的确定 （一）出现以下情况之一者为重症病例： 1.持续高热＞3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。 危重病例的确定 （二）出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 国内专家提示 甲流重症肺炎进展迅猛，一旦发现肺部阴影要积极动态观察进展（每天有床旁像） 病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x线漏诊，疑似甲流肺炎首选肺CT检查 甲流重症患者可以在肺内显著病变之前出现呼吸困难，低氧血症（间质水肿）与肺影像不匹配 进展速度与肺内炎症反应程度相关（体质越好、炎症反应可能越重） 处置原则 重症病例立刻收入专用甲流病房。危重病例，收入具备一定防控条件的ICU治疗。 高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 高危与重症甲流患者应当查H1N1病毒RNA并及早应用达菲或其他抗病毒药物。 妊娠与产妇并甲流应高度关注肺炎发展 “甲流”重症肺炎病原学 1、未显示重症甲流早期肺炎患者H1N1之外 优势病原菌。王辰报告30%其他病原阳性 2、专家体会：绝大部分肺炎死亡患者肺部病 变以病毒为主，晚期可能合并细菌感染， 并逐渐呈现VAP特点。而早期呼吸衰竭 死亡主要是病毒诱发迅速进展的肺内炎症 反应致肺实变。 Bacterial Coinfections in Lung Tissue from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza A During May -August 2009, 77 U.S. patients with fatal cases of confirmed 2009 pandemic H1N1 Of the 77 cas