甲状腺手术相关喉神经的应用局解、显露修改版.ppt

* 由甲状腺本身病变引起的称原发性甲减；垂体疾病引起TSH分泌减少引起的甲减称继发性甲减；由于下丘脑疾病TRH分泌减少引起的甲减称三发性甲减。本章的重点是原发性甲减。引起原发性甲减的病因很多，有 ，最常见的是自身免疫性甲状腺炎，其中又以 最多见。 * 先处理甲状腺上动、静脉及中静脉，游离甲状腺外侧缘，由外向内将甲状腺掀起，在最后 * 无论采用何种入路首先均充分游离腺体以保证其后外侧的良好暴露， 武汉市第十一医院普通外科 柳德兵 喉返神经、甲状旁腺的损伤及防治Prevention and Cure of Recurrent Laryngeal Nerve and Parathyroid Injuries 喉返神经损伤发生率 近年来甲状腺疾病呈明显的上升趋势，需要外科手术干预也随之增多。 依据指南行甲状腺疾病的专科化治疗势在必行，然而外科手术的并发症：喉返神经及甲状旁腺的损伤是不容忽视的问题。 据Wanger等报道甲状腺手术中RLN损伤的发生率为5.9%，国内报道为1.2-11%。 熟悉解剖、精细操作是降低术中RLN损伤的关键所在。 一、喉返神经（ RLN ）解剖 喉返神经行程 喉返神经与周围组织关系 喉返神经与甲状腺下动脉关系 喉返神经(RLN)行程 RLN发自迷走神经，沿气管食管沟上行，通常在甲状腺下动脉前、后以及分支间走行，至咽下缩肌下缘。于甲状软骨前下方，环甲关节后方入喉，称为喉下神经，其运动纤维支配喉肌（环甲肌除外），感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜。 后面观 喉返神经(RLN)行程 前面观 左RLN行程长、位置深、多在下A后方与其交叉。 右RLN行程短、位置较浅，多在下A前方与其交叉或行于动脉两分支之间。 甲状软骨下方可作为显露RLN的标志，但RLN由于解剖变异，存在多个入喉点。 沿下极气管食管沟向上解剖至入喉位置，能够较安全切除甲状腺。特别注意：巨大或多次手术致喉返神经解剖位置异常，或因粘连、肿块牵连，实际位置可能较浅。 RLN与周围结构的关系 RLN与甲状腺、韧带、淋巴结的关系 RLN与甲状腺、韧带、淋巴结的关系 N与下A的关系 纵横交叉 安全型 危险型 临床意义 （相交位置约在侧叶中下1/3交界处的后方） RLN与Zuckerkandl结节的关系 位置 出现率 临床意义 喉不返神经(NRLN) (Nonrecurrent laryngeal nerve) 不常见，非常重要的变异。由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜。返性与非返性喉返神经并存较罕见。 右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。 喉不返神经(NRLN) RLN缺如要想到NRLN存在 颈A—喉之间横行条索勿轻易切断 甲状腺良性病，体积小伴声嘶者，要警惕 胸廓畸形、内脏移位者NRLN发生率高 发现NRLN已切断，要及时吻合，并使用糖皮质激素、VitB1、VitB12等 寻找喉返神经方法 甲状腺下动脉下方：切除腺叶前暴露RLN 。自下而上，以甲状腺下动脉为标志，气管食管沟内由浅入深。 入喉处：因入喉平面处甲状腺侧悬韧带固定于气管和环状软骨侧方，位置较恒定，若寻找困难，可在甲状软骨下方约0.5cm左右RLN入喉处向下寻找。 峡部：甲状腺难以向前翻转，从外侧难以暴露神经时，可切断峡部将侧叶向前外方翻转，暴露气管食管沟，紧贴此沟内可找到RLN 。 右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧 肿大淋巴结标志 解剖喉返神经注意要点 探查入路：甲状腺下动脉附近是寻找RLN最常用点，尽管RLN与甲状腺下动脉存在多种走行关系，但该动脉解剖标志显著。 活体形态辨认：1-2mm、纵行于气管食管沟内、白色或银白色、鲜亮光泽、松弛。 显露长度：根据手术情况具体而定。需气管食管沟淋巴清扫时，显露全程是必要的，但可能引起暂时性功能障碍。 操作技巧：仔细耐心、钝性分离探查、热传导、避免动作粗暴和盲目钳夹。 处理甲状腺悬韧带时应避免过深分离结扎。 RLN于环甲关节后方入喉处通常有一细小滋养血管，解剖此处时常有出血，避免过深结扎及电凝。 游离腺体背侧及下极时，注意肿块过大致神经移位。 喉返神经变异较多。 喉返神经损伤原因 病理分型（肿瘤侵犯） 手术方式及手术次数 喉返神经常规显露 显露RLN在甲状腺全切除中可显著降低喉返神经的损伤率，但不能盲目及刻意追求全程暴露 手术操作习惯（熟练、规范、精细） 神经解剖异常 单侧喉返神经损伤治疗 药物治疗：神经营养药、糖皮质激素、扩管药物 理疗 声音训练 喉返神经减压术（效