脑梗塞护理查.ppt

脑梗塞 护理查房 时间： 年 月 日 地点：内二科护办室 主讲人：张梅 参加人员：内二科全体护士 目 录 1概述 2护理评估 3护理诊断 4护理目标 5护理措施 6护理评价 7健康教育 8出院指导 概 述 病因 　　 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 　　脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。 先兆症状 　　脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。 类型 　　 脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 　　1．动脉硬化症　在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 　　2．动脉炎　脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 　　3．高血压　可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 　　4．血液病　红细胞增多症等易发生血栓。 　　5．机械压迫　脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变 。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 　　1．心源性　急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 　　2．非心源性　气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 。 护理评估 现病史：患者张玉华，女性，58岁，主因“头痛伴右半身不遂十余天，再发两天余”来我院就诊，于2015年2月18日08:00以“左侧外囊区出血”收住我科。首测T：36.3度 P66次/分 R18次/分 Bp150/90mmhg。观察患者右半身不遂，精神较差，鼻唇沟稍左偏，言语不利。遵医嘱给予内科一级护理、吸氧，心电监护，绝对卧床休息、低盐低脂饮食，治疗上给予护胃、降颅压、营养脑细胞、等对症治疗。 既往史：家人诉有贫血史（具体不详）高血压病史数年（具体不详） 辅助检查：头颅CT:蛛网膜下腔可见高密度影。 初步诊断 中医诊断： 眩晕 肝阳上亢 西医诊断 1.左侧外囊区出血 2.高血压病 3级，很高危组 护理诊断 一.调节颅内压能力下降 二.营养失调：低于机体需要量 三.皮肤完整性受损的危险 四.便秘 五.语言沟通障碍 六.躯体移动障碍 一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理措施 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价 患者生命体征正常，无颅内高压出现。 二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励患者进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价 患者神志清楚，可用健侧自行进食 三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损 四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施 1）行顺时针腹部按摩。 2）