烧伤患者护理查房.ppt

烧伤患者的护理查房 主查护士 被查护士 查房目的 重温此类病例的知识要点 解决烧伤病人护理中的疑点难点 完善烧伤病人急救护理 病人一般情况 病情介绍 病情介绍 病情介绍 病情介绍 病情介绍 12月4日-11日患者在ICU治疗 呼吸及辅助通气 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 气管纤支镜探查气管内异物 病情介绍 12月11日至今在外科治疗 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 12月14日行左小腿烧伤削痂+VSD引流+全身烧伤创面清创术 拟择日行左腿皮肤植皮手术 急诊检查及用药 头颈胸腹部CT 左膝关节x线 急诊全套 血气分析 TAT1500u 林格3000ml 曲马多一支 NaHCO3125ml 配血浆400ml 辅助检查阳性指标 Wbc 14.5×10９ CK 838u/L,CKMB 41u/L Glu 10.8mmol/L, Cl 11.3mmol,pH 7.25 Pco2 49.3mmHg 全血乳酸 2.9mmol/L 护理诊断/问题 疼痛 与患者身体组织烧伤有关 有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 潜在并发症：感染、应激性溃疡 疼痛 与患者身体组织烧伤有关 目标：减轻患者在院期间的疼痛，及其副作用 护理措施： 1、监测患者生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛指数 2、给予心理安抚 3、遵医嘱用药，以减轻疼痛 评价：急诊期间用药疼痛减轻，不会出现疼痛副反应 有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关 目标：病人呼吸平稳，无气急发绀，维持有效呼吸 措施: 1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染 2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量4~6L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗 3、气管插管或气管切开护理 4、呼吸机辅助呼吸的护理 评价：病人在院期间，呼吸通畅 体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常 措施： 1、建立多条静脉通道，保证各种液体输入，尽早恢复有效循环血量。 2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢” 3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果 评价：病人有效循环恢复 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合 措施： 1、加强创面护理，促进愈合 2、保持敷料清洁、干燥 3、用药护理 4、暴露疗法室温28~32 ℃，湿度50~60% 5、植皮 评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定 措施： 1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养 2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变 自我形象紊乱 与烧伤后毁容有关 目标：病人敢于面对自我形象，认同自我，配合治疗 措施： 1、容貌有损者，可至美容科治疗 2、心理护理，耐心倾听及解释病情 3、鼓励病友之间交流，增强生活信念，动员亲友予以安慰支持 评价：患者勇敢面对现实，接受自己的容貌 潜在并发症：感染 目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和处理 措施： 1、严格消毒隔离制度，保持空气流通，定期消毒，防止交叉感染 2、加强观察和创面护理，观察炎性反应，遵医嘱用抗菌药，及时更换敷料 3、预防压疮，定时翻身 4、加强营养支持 评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等 控制感染 潜在并发症：应激性溃疡 目标 ：病人在院期间未发生应激性溃疡或能被及时发现和处理 措施： 1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物 2、平卧予头偏向一侧，以防误吸 3、遵医嘱用药，抑制胃