- 1、本文档共25页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
规范保险业参与新农合管理促进新农合持续健康发展 一、新农合概念、特点及原则 1. 概念: 政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 2. 意义: 解决农业、农村、农民问题的重要途径; 统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措; 社会保障、基本医疗保障的重要组成部分; 实践三个代表为民办实事的具体行动; 全面建设小康社会的重要内容; 缓解“看病难、看病贵”,“病有所医”的重要举措。 3. 特点: 筹资机制新:个人、集体、政府; 筹资力度大:政府补助70~80%; 管理机制新:建立财政专户,实行封闭管理; 监督机制新:建立监督委员会,每年必须审计; 补偿模式新:以大病报销为主,兼顾门诊统筹; 统筹方式新:以县为单位统筹。 4. 原则: 政府组织引导; 多方筹集资金; 以收定支,保障适度; 先行试点,逐步发展; 自愿、互助、公开、服务。 二、规范保险业参与新农合的主要政策 1、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则 ——政府主导、分工合作 政府制定新农合政策补偿方案; 政府委托保险公司承担费用审核和支付业务; 保险公司自主决定是否参与新农合支付业务; 确定各方职责、分工协作,确保顺畅运转。 ——规范运作,持续发展 保险公司在新农合政策框架内参与业务经办工作; 发挥保险业统计精算、核赔理赔、风险控制优势; 严格执行各项规章制度和政策要求; 精简结报流程,改善服务质量; 加强信息安全管理,完善经办服务长效机制。 ——强化监管,改进服务 政府应建立健全监管机构队伍; 保险公司不得在新农合基金中列支管理费用; 保险公司接受财政、审计部门的检查监督; 新农合基金结余滚存下年,不得挪用; 引导保险机构提高经办服务能力,改善经办服务质量。 2、商业保险机构参与新农合经办服务准入条件 政府和保险公司自愿合作,签订协议,明确权利、义务和责任; 保险公司在当地设有分支机构,服务网络完善,服务能力较强,能够在定点服务机构设立结报点; 保险公司总部同意分支机构参与当地新农合业务,并承诺提供相关支持; 保险公司参与以委托管理模式为主,不承担基金盈亏风险。 3、规范经办服务,提高质量和效率 ——合理确定职责 卫生、财政部门做好新农合组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息系统建设,加强对基金和商保机构经办服务的监管; 卫生部门做好补偿方案制定和综合管理,加强对定点医疗机构监管; 财政部门将委托经办费用列入年度预算,予以保证; 保险监管部门加强监督指导,督促商保机构履行委托经办协议; 商保机构健全经办体系,承担参合信息录入、费用审核、报销、结算、支付等工作,协助卫生部门做好定点医疗机构监管; 商保机构发挥自身优势,做好基金使用情况的监测与分析,协助有关部门完善补偿方案和运行管理机制。 ——加强基金管理 财政部门负责设立合作医疗基金财政专户,监督审核基金使用; 新农合基金专款专用、封闭运行; 新农合基金和利息全部用于参合农民医疗保障,不得挪用; 商保机构可在认定的国有或国有控股银行设立支出户; 商保机构建立健全内控制度,加强费用审核,不得将基金作为保费收入划给上级公司进行资金运作。 ——提高经办服务质量和效率 卫生、商保机构做好新农合政策的宣传工作,让农民了解结报程序和步骤; 不断完善业务管理和服务流程,加强信息共享,规范服务标准,提高服务水平,缩短结报时限; 保险公司积极参与对定点医疗机构诊疗行为和医疗收费的监管,做好费用调查、审核接受参合人员和社会监督,发现定点医疗机构不当行为应及时报告卫生部门; 积极探索商保机构统一信息系统平台和垂直管理体系,为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利; 商保机构可在参保人员自愿基础上,提供商业补充保险; 新农合专管员不得从事商业补充保险营销活动,不得利用报销补偿推销或变相推销商业补充医疗保险产品。 ——加强监督管理 政府有关部门健全新农合监管队伍,强化对商保机构监管,对经办服务质量进行考核; 卫生部门对商保机构审核费用进行随机抽查,抽查住院比例不低于10%,门诊不低于3%; 卫生部门加强对定点医疗服务机构诊疗行为和收费的监管,控制医疗费用上涨; 商保机构主动接受卫生、财政、审计等部门的指导和监督,定期提供有关报表或报告,做好参合人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用; 商保机构总公司要把分支机构经办服务质量等纳入年度考核。 ——合理确定经办服务费用 坚持“保本微利”原则,综合考虑委托经办服务成本、内容、质量等因素,合理确定经办服务费用标准; 商保市场发育较充分地区按照政府采购法有关规定,公开招标确定经办机构和服务费用,其他地区采用邀请招标、竞争谈判等方式遴选商保机构并合理确定经办服务费用
您可能关注的文档
- 管理中心工作总结报告详解.ppt
- 广播技术常识详解.ppt
- 广告表现详解.ppt
- 广告代理商的角色详解.ppt
- 广告媒介_媒介监测1详解.ppt
- 广告效果测试详解.ppt
- 归档文件整理规则详解.ppt
- 归档文件整理流程详解.ppt
- 归类复习详解.ppt
- 规范化再造价值流程详解.ppt
- 浙江省临海市白云高级中学2025届高三历史3月月考试题.doc
- 云南拾谷县第一中学2024_2025学年高二物理上学期10月月考试题.doc
- 2025版高考生物总复习第13讲基因的分离定律教案苏教版.doc
- 湖北省黄石实验高中2024_2025学年高一历史下学期期末考试模拟卷.doc
- 通史版2025版高考历史大一轮复习专题七近代化的曲折发展__中日甲午战争至五四运动前4第4讲从维新思想到新文化运动课后达标检测含解析新人教版.doc
- 2024年高考数学考试大纲解读专题04导数及其应用含解析文.doc
- 河南省许汝平九校联盟2024_2025学年高一语文上学期期末考试试题扫描版无答案.doc
- 江西省吉安市吉水县第二中学2024_2025学年高一历史上学期第二次月考试题.doc
- 北京市平谷区2025届高三政治一模考试试题含解析.doc
- 2025届中考物理第四讲物态变化专项复习测试无答案新人教版.docx
文档评论(0)