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规范保险业参与新农合管理促进新农合持续健康发展 一、新农合概念、特点及原则 1. 概念： 政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 ２. 意义： 解决农业、农村、农民问题的重要途径； 统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措； 社会保障、基本医疗保障的重要组成部分； 实践三个代表为民办实事的具体行动； 全面建设小康社会的重要内容； 缓解“看病难、看病贵”，“病有所医”的重要举措。 3. 特点： 筹资机制新：个人、集体、政府； 筹资力度大：政府补助70～80%； 管理机制新：建立财政专户，实行封闭管理； 监督机制新：建立监督委员会，每年必须审计； 补偿模式新：以大病报销为主，兼顾门诊统筹； 统筹方式新：以县为单位统筹。 4. 原则： 政府组织引导； 多方筹集资金； 以收定支，保障适度； 先行试点，逐步发展； 自愿、互助、公开、服务。 二、规范保险业参与新农合的主要政策 1、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则 ——政府主导、分工合作 政府制定新农合政策补偿方案； 政府委托保险公司承担费用审核和支付业务； 保险公司自主决定是否参与新农合支付业务； 确定各方职责、分工协作，确保顺畅运转。 ——规范运作，持续发展 保险公司在新农合政策框架内参与业务经办工作； 发挥保险业统计精算、核赔理赔、风险控制优势； 严格执行各项规章制度和政策要求； 精简结报流程，改善服务质量； 加强信息安全管理，完善经办服务长效机制。 ——强化监管，改进服务 政府应建立健全监管机构队伍； 保险公司不得在新农合基金中列支管理费用； 保险公司接受财政、审计部门的检查监督； 新农合基金结余滚存下年，不得挪用； 引导保险机构提高经办服务能力，改善经办服务质量。 2、商业保险机构参与新农合经办服务准入条件 政府和保险公司自愿合作，签订协议，明确权利、义务和责任； 保险公司在当地设有分支机构，服务网络完善，服务能力较强，能够在定点服务机构设立结报点； 保险公司总部同意分支机构参与当地新农合业务，并承诺提供相关支持； 保险公司参与以委托管理模式为主，不承担基金盈亏风险。 3、规范经办服务，提高质量和效率 ——合理确定职责 卫生、财政部门做好新农合组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息系统建设，加强对基金和商保机构经办服务的监管； 卫生部门做好补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构监管； 财政部门将委托经办费用列入年度预算，予以保证； 保险监管部门加强监督指导，督促商保机构履行委托经办协议； 商保机构健全经办体系，承担参合信息录入、费用审核、报销、结算、支付等工作，协助卫生部门做好定点医疗机构监管； 商保机构发挥自身优势，做好基金使用情况的监测与分析，协助有关部门完善补偿方案和运行管理机制。 ——加强基金管理 财政部门负责设立合作医疗基金财政专户，监督审核基金使用； 新农合基金专款专用、封闭运行； 新农合基金和利息全部用于参合农民医疗保障，不得挪用； 商保机构可在认定的国有或国有控股银行设立支出户； 商保机构建立健全内控制度，加强费用审核，不得将基金作为保费收入划给上级公司进行资金运作。 ——提高经办服务质量和效率 卫生、商保机构做好新农合政策的宣传工作，让农民了解结报程序和步骤； 不断完善业务管理和服务流程，加强信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限； 保险公司积极参与对定点医疗机构诊疗行为和医疗收费的监管，做好费用调查、审核接受参合人员和社会监督，发现定点医疗机构不当行为应及时报告卫生部门； 积极探索商保机构统一信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利； 商保机构可在参保人员自愿基础上，提供商业补充保险； 新农合专管员不得从事商业补充保险营销活动，不得利用报销补偿推销或变相推销商业补充医疗保险产品。 ——加强监督管理 政府有关部门健全新农合监管队伍，强化对商保机构监管，对经办服务质量进行考核； 卫生部门对商保机构审核费用进行随机抽查，抽查住院比例不低于10%，门诊不低于3%； 卫生部门加强对定点医疗服务机构诊疗行为和收费的监管，控制医疗费用上涨； 商保机构主动接受卫生、财政、审计等部门的指导和监督，定期提供有关报表或报告，做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用； 商保机构总公司要把分支机构经办服务质量等纳入年度考核。 ——合理确定经办服务费用 坚持“保本微利”原则，综合考虑委托经办服务成本、内容、质量等因素，合理确定经办服务费用标准； 商保市场发育较充分地区按照政府采购法有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用，其他地区采用邀请招标、竞争谈判等方式遴选商保机构并合理确定经办服务费用