丁 宁教授昏迷的诊断流程.ppt

急诊昏迷的诊断思路与救治 首都医科大学附属北京同仁医院急诊科 丁 寧 概 述 昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识丧失，是常见的危急重症之一。在接诊意识障碍患者时, 要遵循“先救命、后辨病”的急救原则。 概 述 意识（consciousness）的定义： 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。 意识 “觉醒状态”及“意识内容与行为”。 觉醒状态 “开关”系统即脑干网状上行 激活系统的完整性。 意识内容与行为 大脑皮质的高级神经活 动的完整性。 概 述 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 意识障碍 网状上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变。  概 述 一过性意识障碍：晕厥 持续性意识障碍：昏迷、植物状态、 微意识状态 。 概 述 晕厥： 1. 意识丧失(关键) 2. 丧失自主肌张力(固有特点 跌倒) 3. 发作相对迅速(10-20秒) 4. 恢复是自发和完全，通常非常迅速(不经干预) 5. 潜在的机制是大脑皮层低灌注(与癫痫、脑外伤不同) 病历回顾 陈xx、55岁、女性、因“突发意识障碍2小时伴左侧肢体无力1小时”来诊 现病史：晨起后觉头昏、出虚汗、全身乏力，于2h前渐出现意识障碍，但可唤醒， 约1h后渐出现左侧肢体无力。急送我院。 既往：有高血压、冠心病、糖尿病史 诊疗流程： 入抢救室，吸氧、心电监护，EKG、建立静脉通道。行头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查。 查体：昏睡，强刺激可醒， Glasgow评分11分、配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。 颈动脉超声示：右颈内动脉狭窄60%。 病历回顾 第一印象：急性脑血管病？ 缺血？出血？ 十分钟后头CT示“正常” 第二印象：急性脑血管病？脑梗死？ 处理：予20%甘露醇125ml静点，予抗血小板及活血等药物治疗。拟行溶栓治疗。 30分钟后各项实验室检验结果回报，示三大常规、电解质、肝肾功能、血凝系统均正常，但血糖1.5mmol/L 第三印象：低血糖昏迷 脑梗死？ 处理：予以50%葡萄糖30ml静推，10分钟后神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。 最终诊断：低血糖昏迷合并脑损坏 概 述 昏迷的定义： 由于各种病因导致的高级中枢神经结构 与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起 的严重持续性意识障碍，而生命体征、呼 吸、血压、脉搏等存在。 昏迷的程度判定 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为： 昏迷的程度判定 昏迷的程度判定 意识障碍常呈波动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。 昏迷的程度判定 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据 眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评 估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的 基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计 7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉 醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 昏迷的程度判定 格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表 昏迷的程度判定 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，据目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。 昏迷的病因 颅内疾病(原发性脑损害)： 1.脑血管病 2.颅内占位 3.颅内感染 4.颅脑外伤 5.癫痫：全身性强直-阵挛性发作。 昏迷的病因 颅外疾病： 系统性疾病(继发性脑损害