术中急性上腔静脉综合征麻醉一例.docVIP

术中急性上腔静脉综合征的麻醉一例 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 封小美 张富军 于布为 纵隔肿瘤是不同组织来源的良性和恶性肿瘤的统称，分为前、中、后纵隔肿瘤。其中，前纵隔肿瘤可压迫气道、动脉和静脉，引起的并发症最严重甚至危及生命，包括上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome, SVCS）。SVCS是多种原因引起上腔静脉及其主要分支完全或不完全性阻塞, 导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻, 导致上肢、颈和颜面部淤血、水肿, 及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征[1,2]，主要表现为进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿青紫、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张。患有纵隔肿瘤的患者在接受切开或是外部活检的时候需要进行麻醉。若患者在清醒的为无症状的，而在麻醉状态下突然发生SVCS，将对麻醉的管理提出极高的要求。现报道一例前上纵隔肿瘤患者在全身麻醉下行右颈部淋巴结活检术中发生SVCS的麻醉管理体会。 病例报道 男性患者，20岁，52 kg，170 cm。患者于2月前无明显诱因下发现前胸出现一约2*3cm大小包块，当时患者无明显不适，未就诊。2月来患者发现肿块进行性增大，明显隆起，并逐渐出现胸闷，伴胸部隐痛，颜面部浮肿，无呼吸急促，无咳嗽咳痰咳血，无呕血黑便，无潮热多汗，无发热，无肢体乏力。于当地医院就诊，查胸部CT示：前上纵隔巨大肿瘤（见图1）。来我院就诊，体检示：双侧颈前、腋下可及数枚肿大淋巴结，大小不等，融合成团，边界清楚，活动度差，无明显压痛。前胸部偏右可见巨大肿块，约12*8cm，质实，边界清楚，活动度差，皮温略高，表面静脉充盈，无明显压痛。右侧呼吸音较低，干湿罗音未及。门诊拟“前上纵隔肿瘤”收住入院，拟行颈部淋巴结活检术明确病理以决定进一步治疗方案。患者既往体健，否认重要脏器疾患史，否认手术麻醉史，否认家族性遗传性疾病。术前检查：血、尿、粪常规、肝肾功能、血电解质、EKG均未见异常。 手术当日患者入室后，建立各项常规监护，包括心电图、脉博氧饱和度（SpO2）、无创血压监测，入室血压为110/64mmHg，SpO2为99%，HR 100 次/分。于左前臂开放一路静脉（18G）供补液，同时脉氧探头接于左手手指，使用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导后行气管插管，其间血压未出现明显波动。诱导后吸入七氟醚并监测MAC值，间断按需追加芬太尼、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。在手术开始前输注500ml乳酸钠林格氏液（RL）。手术约持续1小时，输注RL 500ml头孢替安盐水250ml。手术过程中HR逐渐从101上升至118次/分，其他生命体征平稳。手术接近结束时发现患者面部、颈部、前胸上部和上肢青紫，SpO2一度降为70%，气道压高达40mmHg，血压波动于120/70mmHg，HR 130 次/分，EtCO2升至57mmHg。考虑患者发生急性SVCS，立即将脉氧接于右足趾，显示SpO2为91%。行手控通气，同时停止上肢输液，开放下肢浅静脉输液，并导尿，尿量为50ml。继续输注RL，静注甲强龙80mg，地塞米松10mg，二羟丙茶碱0.5 g，速尿20 mg。手控通气5min后面颈部、前胸上部、上肢逐渐由青紫变为红润，15min以后手术结束，SpO2逐渐升至95%，EtCO2降至35mmHg，查动脉血气示：pH 7.297，PCO2 53.8 mmHg，BE 0，SO2 91%，K+ 6.7 mmol/l，其余在正常范围。接着结束手控通气维持机械通气，降低潮气量，增加呼吸频率，输注10%GS 250 ml和胰岛素8u，以及RL 700 ml，1h后尿量逐渐增加至300ml，HR逐渐降至110次/分，继续给予甲强龙80 mg，速尿10 mg，测血气示：K+ 4.6 mmol/l，其余在正常范围。继续观察1小时，输注 RL 300 ml，琥珀酰明胶 500 ml，EtCO2维持在35-38 mmHg，心率逐渐降至100次/分。因患者生命体征平稳，予以呼吸机支持回病区监护室，继续监测生命体征。脱机、拔除气管导管，送回病房。术后多次行血气分析，各项指标均在正常范围内，各项生化检查指标正常，于次日晨拔管。 讨论 SVCS的临床表现主要取决于SVCS的阻塞发生的速度、部位、范围、程度及侧支循环是否建立。在大部分患者，SVCS的临床症状发展缓慢，为无症状的[3]，然而，有时阻塞的症状比较严重，急需迅速处理。 在本病例的CT示前上纵隔巨大肿瘤。纵隔肿瘤会引起严重的心肺并发症，包括气道逐渐梗阻、肺容量降低、肺动脉或心脏受压以及上腔静脉阻塞[4]，这些并发症在麻醉期间若得不到妥善处理可能会导致患者死亡。熟知纵隔的解剖、损伤的病理生理特点以及肿瘤对胸腔内重要脏器的可能的压迫效应对保障纵隔肿瘤的患者麻醉期间安全是必须