哮喘的药物治疗gaojinming1教案.ppt

哮喘的药物治疗 高金明 北京协和医院呼吸科 2004年10月 哮喘的定义： 哮喘是气道的慢性炎症疾病，很多炎症细胞和炎症介质参与了哮喘的慢性炎症过程。 慢性炎症是气道高反应性的基础，气道高反应性导致了喘息、气短、胸闷和咳嗽症状，这些症状容易发生在夜间或凌晨。 上述症状与广泛且可变的气流阻塞有关，气道可逆行可自发或被药物缓解。 哮喘的发病机制 哮喘的炎症和气道重塑 哮喘治疗成功的目标： 哮喘药物治疗的目标（1） 哮喘满意控制的标准： 最少（无）的症状（包括夜间症状）。 最少的急性加重。 无急症就诊。 最少（无）短效?2激动剂解救。 哮喘药物治疗的目标（2） 5. 无活动受限（锻炼）。 6. 日间PEF变异20%。 7. （接近）正常的PEF。 8. 最少（或无）药物副作用。 控制药（controller）: 长期治疗方案中每天使用的药物。预防和维持用药；包括抗炎药和长效?2激动剂（抗胆碱能药物也如此类）。 解救药（reliever）：快速支气管舒张剂。 哮喘药物治疗的途径：吸入、口服、皮下、肌肉和静脉。吸入的优点气道局部高浓度，而避免了全身用药的副作用。 哮喘的药物治疗 吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效?2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效?2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 速效吸入型?2受体激动剂 短效口服?2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 哮喘控制药：吸入糖皮质激素 哮喘治疗的目的是控制、逆转气道炎症。 哮喘治疗的策略是减少炎性细胞的聚集。减少炎性介质的产生，或者阻断其作用。 最强的抗炎药，使用1个月后显著减轻气道炎症和其导致的气道高反应性。 每天使用500?g二丙酸倍氯米松或等量糖皮质激素可控制大部分哮喘患者的症状。 系统糖皮质激素 作用机制：同吸入药物。 治疗作用：每天或隔日使用用于控制重症持续性哮喘。 推荐使用短效：强的松、强的松龙和甲基强的松龙（清晨）。 副作用：骨质疏松、高血压、糖尿病和下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等。 糖皮质激素的分子作用机制 Fig. Estimated Equipotent Doses of Inhaled Glucocorticosteroids 色甘酸钠和奈多米纳 作用机制： 以剂量依赖方式，部分抑制IgE介导的炎症介质从肥大细胞的释放。 抑制靶细胞的氯离子通道。 治疗作用：中度持续哮喘的控制药；接触过敏原或运动前使用，有预防哮喘的作用。 抗 炎 药 使 用 原 则 分级或适级治疗 开始适级治疗，哮喘控制后三个月降级治疗。 哮喘控制不好升级治疗。 早 期 用 药 长 期 用 药－ 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展。 控 制 症 状、改 善 肺 功 能。 降 低 气 道 的 反 应 性。 哮 喘 用 药 原 则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－ 用 于 缓 解 症 状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－ 糖 皮 质 激 素 是 最 强 的 抗 炎 药 白三烯受体拮抗剂 长效?2激动剂-吸入 包括：福莫特罗和沙美特罗。 作用时间：12小时（短效4-到6-小时）。 作用机制：舒张支气管、增强纤毛清除能力；小剂量长期使用具有抗炎作用。 与糖皮质激素相互的有益作用（如下图）。 适应症：与吸入糖皮质激素连用，用长期控制哮喘。 Onset and Duration of Action ofInhaled 2-Agonists 长效?2激动剂-口服 包括：缓释沙美特罗、特布他林和班布特罗。在体内均转换为特布他林。 适应症：控制夜间哮喘，是吸入糖皮质激素的辅助用药。 副作用：同吸入。 甲基黄嘌呤类药物（1） 作用机制： 高剂量（10mg/L）通过抑制磷酸二酯酶，舒张支气管；低剂量（5-10mg/L）抗炎作用。 减轻嗜酸性粒细胞和T细胞浸润气道。 增加膈肌收缩力和气道粘液的清除能力。 剂量范围：5-15mg/L。 甲基黄嘌呤类药物（2） 适应症：控释片用于长期控制哮喘的症状，特别是夜间哮喘。 副作用：大剂量（15mg/L）包括：心血管、胃肠道、神经系统等。 白三烯调节剂 包括：半胱氨酸白三烯（CysL T1）受体拮抗剂（孟鲁司特和扎鲁司特）和5-磷脂加氧酶抑制剂（zileuton）。 作用机制：抑制白三烯合成；抑制配基和气道内CysL T1受体的结合；抗炎作用。 适应症：是糖皮质激素辅助用药，中到重哮喘患者；对阿司匹林哮喘患者效果好。 二代抗组胺药（H1-拮抗剂） 作用机制：抑制肥大细胞激活，抑制过敏炎症介质的合成。 适应症：哮喘合并过敏性鼻炎效果好。轻到中度哮喘患者。