细菌耐药及标本留取_赵学礼.ppt

细菌耐药的主要机制 细菌对β-内酰胺类的主要耐药机制 β-内酰胺酶的分类根据结构 ESBLs的药敏特点 理论敏感药物：碳青霉烯类、头霉素类、 β-内酰胺酶抑制剂复合物 但产酶菌的数量、细菌的累积、高产量的ESBLs、细菌变异可影响酶抑制剂复合物的敏感性 ESBLs的药敏特点 耐药药物：青霉素、头孢菌素、单环β-内酰胺类药物 在体外可对部分三代头孢菌素和安曲南敏感，但体内临床试验灭活 产生ESBLs的原因 三代头孢菌素的大量使用 预防性使用的增多 国产仿制品大量使用 侵入性操作（气管插管） AmpC酶 AmpC酶是最重要的β-内酰胺酶之一，属C类酶，耐酶抑制剂克拉维酸，但可被邻氯西林抑制，对头孢菌素的水解率大于青霉素。 AmpC酶有染色体介导和质粒介导两种。 染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌等细菌中 染色体AmpC酶的表达模式： 诱导型(可恢复) 结构型(持续高产)： ampD突变 启动子突变 质粒AmpC酶主要存在于 天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和沙门菌属 缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制调控而低水平表达的大肠埃希菌。 质粒AmpC酶的表达模式：持续高产 天然来源碳青霉烯酶 嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶 获得性碳青霉烯酶 A类酶：：①染色体介导--SME, NMC,?IMI ；②质粒介导--KPC，GES B类酶（金属酶）：IMP、VIM类及SPM-1 D类酶：OXA-23至OXA-27、40、48、54 外膜通透性下降 靶位改变 MRSA Methicillin-resistant staphylococcus aureus 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSCN / MRCoNS Methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌 mecA基因编码的PBP2a发生结构变异，对所有的β-内酰胺类药物耐药 常同时对红霉素、克林霉素、四环素等多重耐药性，万古霉素常是MRS的唯一选择 MRS是医院获得性感染的重要来源，易引起爆发流行 主动外排系统 铜绿假单胞菌的主动外排系统 主要由3部分组成：外膜蛋白，内膜蛋白，膜融合蛋白 3种蛋白连接在一起可形成连续的通道，开口于外膜，直接将药物排到菌体外 细菌耐药机制 常见细菌的耐药特点 临床用药 临床病例 微生物学检验标本的采集可直接影响到病原体的检出率和实验结果的准确性，必须严格按照操作规范采集、送检和保存，避免标本污染。 微生物学检验申请单必须按要求逐项填写，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、当前使用的抗菌药物与标本采集时间等。这些都是微生物实验室和临床分析结果与编制信息索引时所需的必要资料。 1.血液及骨髓标本的微生物检验 血液培养是检验血液中是否存在细菌、真菌或其它病原微生物的最好方法。但培养结果易受多种因素影响，如采血时间、部位、采血量和采血的次数等，因此严格掌握每个环节是提高血培养阳性率的关键。 标本采集：血液培养存在不同的系统和方法，每一种系统都有各自的特点，但有些条件是共同的，其中包括采血时间、采血量、培养基的成分等。 采集血培养的指征： 发热（＞38℃）或低温（≤36℃）。 寒颤。 白细胞数增多（＞10×109/L，特别是核左移未成熟的或带状的白细胞增多）。 粒细胞减少（成熟的多形核白细胞＜2.5×109/L）。 血小板减少。 皮肤黏膜出血。 昏迷。 多器官衰竭。 血压降低。 呼吸加快。 标本采集时间： 一般原则：一般情况下应在患者发热初期或发热高峰时采集。原则上应 在抗菌药物应用之前，对已用药而病情不允许停药的患者，也应在下次用药前采集。 布鲁杆菌感染：最易获得阳性培养结果的是采集患者发热期的血液或骨髓。除在发热期采血外，还可多次采血，一般为24小时采3～4次。 沙门菌感染：根据病程和病情可在不同的时间采集标本。肠热症患者在病程第1～2周内采取静脉血液，或在第1～3周内采集骨髓是最佳时间。 亚急性心内膜炎：除在发热期采血外，应多次采血。第一天作3次培养，如果24小时培养阴性，应继续采血3次或更多次进行培养。 急性心内膜炎：治疗前1～2小时内分别在3个不同部位采集血样，分别进行培养。 急性败血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾盂肾炎除在发热期采血外，应在治疗前短时间内于身体不同部位采血，分别作需氧和厌氧血液培养