姚志芹烧伤病人的护理教案.ppt

烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。 【病因】 在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。 （一）烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法 口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。 2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。 【临床表现】 1、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 2、体征 【治疗措施】 【处理原则】 包括现场急救、 防治休克、 创面处理和防治感染。 （二）抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。 （1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～150m1／kg）。 伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。 (2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5％或10％葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。 （3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。 3、处理创面 、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。 （1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。 特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。 【常见的护理诊断和问题】 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。 【护理目标】 1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 。 3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。 5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。 【护理措施】 1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。 2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。 （2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。 （3）加强气管插管及气管切开后的护理： 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道