高危、复杂的冠状动脉介入治疗 jian.ppt

Percutaneous Coronary Intervention in High-risk and Complex Lesions 周玉杰 贾德安 首都医科大学附属北京安贞医院 高危-复杂冠心病的特点 高龄 合并复杂疾病 急性心肌梗死、心功能不全、肾功能不全、肿瘤、脑卒中 冠脉复杂病变 完全闭塞病变、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、严重钙化、血管重 度迂曲、再狭窄病变 高危、复杂冠心病治疗策略的选择应权衡风险和收益 (1)患者的全身情况能否耐受操作 (2)心肌缺血的严重程度 (3)手术操作成功的可能性 (4)处理并发症的能力 (5)远期效果 (6)费用 老年患者 对老年UA/NSTEMI患者，早期血管重建治疗的风险较年轻患者增加，但接受PCI治疗后总体获益更大 对老年UA/NSTEMI患者，应考虑到患者和家属的意愿，生活质量、社会文化因素和治疗的效价比 糖尿病 UA/NSTEMI 患者急性期的药物治疗和决策（运动试验、造影和血管重建）在糖尿病和非糖尿病患者中相似 对所有患有糖尿病的UA/NSTEMI患者，均应静脉使用 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 糖尿病患者接受PCI治疗获益更大 TACTICS-TIMI-18 trial @ 6-month events Glucose level should be a part of the initial laboratory in all pts with ACS Consider intensive glucose control in pt with hyperglycermia (180mg/dl) Insulin (iv) most effective method 糖尿病 对表现为UA/NSTEMI的糖尿病多支病变患者，使用乳内动脉的CABG优于PCI 对患有糖尿病单支病变和可诱导性缺血的UA/NSTEMI 患者，推荐行PCI治疗 搭桥术后 对于伴有多处SVG狭窄的UA/NSTEMI患者，可再次CABG，特别是对LAD桥血管严重狭窄的患者。静脉桥血管局限性狭窄的患者可行PCI治疗 对CABG术后的UA/NSTEMI 患者，可行影像学负荷试验 高危、复杂冠心病 PCI 治疗合并心功能不全 EF ?50％危险性增高EF ?30％危险性极高 球囊充盈时间延长、造影剂过多可导致心功能迅速和进行性恶化 必要时IABP支持 经桡动脉PCI更加可行 慢性肾病 对UA/NSTEMI患者，应估算肌酐清除率，并适当调整经肾脏代谢药物的剂量 对慢性肾脏疾病患者，推荐使用等渗造影剂 从SCr计算eGFR的公式 : 国人MDRD公式测eGFR 肾脏病预后质量创议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative )的肾功能分类 高危、复杂冠心病 PCI 治疗合并消化道出血疾病 抗血小板药物减量 （阿司匹林） 肝素减少20－40％ 抗酸制剂：洛赛克 泰胃美 胃粘膜保护剂 高危、复杂冠心病 PCI 治疗合并肿瘤 肿瘤病人发生ACS时，远期临床效果不佳，可能与肿瘤患者高凝状态发生血栓栓塞并发症有关 调整应用抗血小板等影响凝血机制的药物可以改善病人的预后 高危、复杂冠心病 PCI 治疗完全 VS. 部分血运重建 多支病变的PCI治疗，完全血运重建成功率较低，MACE无明显差异，但部分血运重建患者再次血管重建治疗的比例较高 Am Heart J. 2004 Sep;148(3):467-74 完全血运重建可以改善糖尿病多支病变患者的长期预后 J Invasive Cardiol. 2004 Mar;16(3):102-6. 高危、复杂冠心病 PCI 治疗完全 VS. 部分血运重建 高危、复杂冠心病CABG VS PCI CABG 手术创伤较大, 恢复时间长 重复PCI较重复CABG简便易行，在紧急情况下能更迅速达到血管重建 对于糖尿病、多支血管弥漫病变、左心室功能减退、左主干远端以及伴有前降支开口病变的多支病变和通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG更为有益 ？？？ 病变越广泛越弥漫，越应选择CABG？？？ Patrick W Serrays. 2005 ACC.