高血压的个体化治疗(修改).ppt

* J Hypertens. 2006 Jun;24(6):1201-8. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis S, Macmahon S, Neal B; PROGRESS Collaborative Group. /jhypertension/pages/articleviewer.aspx?year=2006issue=06000article=00031type=abstract * * * * * * * * * * * * * * * 无试验结束时的血压差异 * * * * * * * * * * * 共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关 * * * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 * 血管选择性的差异不仅体现在对心脏的负性影响上，如果我们回顾针对不同血管选择性钙拮抗剂的多项临床研究会发现，多种非高度血管选择性的CCB：硝苯地平平片、地尔硫?、维拉帕米都会反而会增加远期心血管事件，即使是硝苯地平控释片也只能达到一个中性的结果。而FEVER研究证实高度血管选择性长效CCB非洛地平缓释片，可显著降低患者心血管事件的发生，可见，不同血管选择性钙拮抗剂对心血管事件的影响也有不同。 12项研究荟萃分析表明，血管选择性低的维拉帕米和地尔硫?会增加患者的死亡率。 16项研究荟萃分析表明血管选择性较低的硝苯地平平片甚至会增加患者的死亡率，且呈剂量依赖性； ACTION研究发现：血管选择性较低的硝苯地平控释片与安慰剂相比，主要终点发生事件的发生没有显著性差异； CAMELOT研究证实：血管选择性较高的氨氯地平与安慰剂相比，显著降低了主要终点事件 FEVER研究证实：高度血管选择性的CCB波依定与安慰剂相比可以显著减少主要终点事件； 综上所述：长效，高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片在有效降压的同时负性心脏效应更小，能够显著降低主要心脑血管事件。是您更加安心的选择。 * * 那么非洛地平的高度血管选择性会给患者的临床诊治带来什么获益呢？ 研究纳入了11名具有典型心绞痛和运动试验阳性的男性，这些患者试验结束时的冠脉造影显示均患有冠心病，受试者给予非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果。结果显示，非洛地平用药后总外周阻力由1603dyn s cm-5显著降至1165dyn s cm-5，而左室收缩力由1410 mmHg/s 上升至1445 mmHg/s，但无显著性差异。明确了即使是针对冠心病患者，高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平在有效降压的同时也不会影响患者的左室收缩功能 * * * * 除了负性肌力作用、影响心肌的收缩性，非高度选择性CCB产生的负性心脏效应还包括降低心脏传导，心脏传导的降低会使窦房结的心电激动无法正常传播到心室。研究显示无论在静息还是运动状态下，非洛地平与安慰剂相似，对患者的房室传导（PR间期）都没有影响。这意味着高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平不仅可维持正常的心肌收缩，对心脏电脉冲传导也没有影响，负性心脏效应更少。 正常状态下，PR间期随心率的增快而缩短，心率减慢时PR间期延长。给予10名健康成年人（21－34岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期。 * * * * * I will rev