高血压患者的术前评估及准备.ppt

这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患得术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。 氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10～40倍， 血管紧张素受体阻断剂??ARB与ACEI相比，虽然降压和心血管保护作用有许多相似，但其作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果，无ACEI?的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB?已成为一线降压药物，在临床广泛应用。 * 停药可能会失控，可换用其他类型药物； ，2013?年欧洲高血压指南仍然指出降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖使用何种药物。基于上述观点，基层高血压药物同样包含CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂等类降压药物，均适用于高血压初始和维持治疗。在有效降压的前提下，不同类别降压药物均有降低心血管事件风险的能力。基层降压同所有降压治疗一致，降压达标是硬道理，医师选择用药需充分考虑高血压治疗的长期性和基层患者的经济承受能力，兼顾考虑治疗药物安全有效、使用方便、价格合理，需依据患者的并发症选择药物，尽量选择相关脏器不良反应小、长效及24?小时平稳降压的药物，可以根据危险分层选择单药或联合药物治疗，联合用药应根据并发症合理选择。推荐CCB、利尿剂、ARB和ACEI以及β受体阻滞剂的单药和联合使用，最佳联合推荐CCB与利尿剂、CCB与ACEI或ARB、ACEI或ARB与利尿剂、CCB与β受体阻滞剂。传统降压药物如硝苯地平、卡托普利、阿替洛尔等有确切降压作用且价格低廉，也是推荐使用的基层降压药物。 第三，当出现高血压的相关并发症或伴随其他疾病时，不同类别的降压药物各具优势，基层降压治疗也遵循同样的原则，如：①二氢吡啶类CCB绝对禁忌证很少，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；可显著减少卒中事件，适用于大多数类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者，可单药或与其他4类药物联合应用；②?ACEI和ARB靶器官保护作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心房纤颤预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，均可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB联用，ARB?还适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者；③小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一，尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，是难治性高血压治疗的基础药物，可与ACEI?或ARB、CCB联用；④小剂量β受体阻滞剂适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥80次/分）的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死具有预防作用，可与二氢吡啶类CCB联用；⑤低剂量固定复方制剂为常用的一类高血压治疗药物，使用方便，改善患者治疗依从性。 * 麻醉医师面临着大量长时间服用ACE抑制药治疗充血性心力衰竭、高血压和心肌梗塞的病人。ACE抑制药和全身麻醉药合用后存在的主要问题是低血压和心动过缓，并可延迟至术后发生。尽管机理尚不清楚，但术前脱水在这一过程中起了重要的作用。麻醉和手术中肾素-血管紧张素系统被激活，其程度有赖于血容量和基础血流动力学状态。所用的麻醉药对此活性也有重要影响。ACE抑制药治疗中的病人对麻醉和手术的交感神经反应迟钝或丧失。近期有两例全麻合用布匹卡因硬膜外麻醉时，发生严重低血压的报道。此外，有一例术前用ACE抑制药治疗，腰麻后因严重低血压而发生心脏意外的报告。还有一例在全身麻醉后突发致命性肺水肿，可能的原因为ACE抑制药治疗。已有报道用ACE抑制药可发生血管源性肺水肿。有个案报道，与缓激肽积蓄相关的咽喉下水肿需行气管内插管。ACE抑制药降低充血性心力衰竭病人（常有入球小动脉的收缩）肾小球内压和小球滤过。速尿和开搏通联合应用时，速尿的排出可减少50%。保钾类利尿药与ACE抑制药联合应用，尤其是在伴有充血性心力衰竭的病人，可引起高血钾。 有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术前停用术前使用ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 利血平 已经退出了主流降压药行列， 患者应用利血平，确实增加了手术麻醉的风险，尤其对于硬膜外的病人，血压下降易导致的顽固心率减慢，甚