高血压急症患者的脑保护策略.ppt

武汉协和医院急诊医学科 韩继媛 当今新的脑血管病治疗方法不断涌现，一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑 不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭 面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却在广泛使用 如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题 最佳的治疗案？ 具体措施 静脉降压药 降低血压的顾虑 组织供血不足（灌注不足） 药物对脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾 急性缺血性脑血管病由于其病因、病程、部位、范围、原有危险因素、现有并发症等不同，治疗方法不同 因此应将治疗原则与个体化相结合进行处理 * * * *  高血压急症患者的脑保护策略 新的挑战  血压升高是神经系统急症的常见临床表现 患者比例(%) 全部 脑卒中 缺血性 脑卒中 脑实质 出血 蛛网膜 下腔出血 100 80 60 40 20 0 SBP:140 mmHg SBP:140-184 mmHg SBP:185-219 mmHg SBP:≥220 mmHg 美国血压调查 n=563,704 急诊卒中患者初始收缩压水平 高血压和卒中流行病学 脑实质内出血 70% 蛛网膜下腔出血 28% 脑室出血 2% 神经系统急症降压治疗的特殊策略 控压平稳，避免血压波动 不过度影响脑血流 不影响颅内压 对神经系统具有特殊的保护作用？ 机体生理和其他靶器官也有获益 缺血性脑卒中： 降压治疗存在较大争议 支持降压 减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性的危险性 预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发 反对降压 多数患者不用任何药物第一个24小时血压也会下降。 积极的降压治疗有害：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低会导致脑灌注更明显地降低 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 脑卒中急性期预后最佳的SBP范围为160~179 mmHg International Stroke Trial n=17,398, 36个国家467家医疗中心 脑卒中发作48小时内测量收缩压 14天死亡率（%） 5 10 15 20 25 30 54 56 58 60 62 64 66 68 6个月时死亡或生活不能自理比例（%） 120 120~139 140~159 160~179 180~199 200+ 死亡 死亡或不能自理 （mmHg） SBP 对ICH患者早期强化降压可行 指南组（n=201） SBP=180mmHg 强化组（n=203） SBP=140mmHg P 死亡或丧失自理能力 95（49%） 95（48%） 0.81 死亡 25（13%） 21（10%） 0.51 丧失自理能力 70（36%） 74（37%） 0.98 中位数mRS评分 2（1~4） 2（1~4） 0.66 中位数NIHSS评分 2（1~5） 2（1~5） 0.97 中位数MMSE评分 28（22~30） 27（22~30） 0.97 早期病情恶化 30（15%） 31（15%） 0.94 严重不良反应事件 42（21%） 42（21%） 0.96 n=404,发作6小时内由CT诊断的ICH患者 INTERACT研究 随访3个月后发现，两组死亡或丧失自理能力，神经评分，以及安全性终点均无差异，因此，对ICH患者早期降压是可行的，指南的推荐相对保守 自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 如果 SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压 2 如果 SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60mmHg 3 如果 SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（如MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查 以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究并未发现ICH患者存在缺血半暗带，但部分学者仍有争议 AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南2010 延续推荐 AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南2010 2. 在收缩压为150-220mmHg的患者，SBP快速降低至140mm