妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治 2.ppt

妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治与防范（附手术录像） 四川省绵阳市中心医院妇产科 四川省绵阳妇科微创技术诊治中心 张 勇 医生 平安是福 手术中发现的并发症是并发症 手术后发生或发现的都是医疗纠纷 目前，随着妇科腹腔镜手术广泛开展及手术难度增大，泌尿系的损伤发生率有增加的趋势。对此类手术并发症及早发现、及早诊断并进行及时治疗，改善患者的预后，可减少医疗纠纷的发生。 膀胱损伤 膀胱损伤 输尿管损伤 泌尿系损伤的诊断 术中损伤后表现 泌尿系损伤术后表现 影像学检查 超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水 立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、 狭窄或扩张，输尿管连续性破坏，造影剂外溢 影像学检查 输尿管逆行插管造影，输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外溢 肾核素肾功能检测，了解肾功能损害程度 实验室检查 阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。 损伤后处理 损伤后处理 损伤的预防 腹腔镜手术强调 精雕细琢 损伤的预防 稳扎稳打， 步步为营 损伤的预防 准确的解剖层次， 有效的血管闭合， 干净的手术视野， ——为手术高手带来的视觉享受，也是最有效的预防。 损伤的预防 * * * 输尿管损伤 发生率1.6% 为最严重的并发症 泌尿道损伤发生率 膀胱损伤 发生率2.6%. 老年妇女 宫颈萎缩 有手术史 放化疗史 阔韧带内肿瘤 宫颈肌瘤 子宫内膜异位症 致盆腔粘连 妇科恶性肿瘤 侵犯膀胱 膀胱损伤 最常见 膀胱阴道瘘 缝合阴道断端或 止血时穿透膀胱壁 子宫切除术 推开膀胱不够； 与阴道壁分界不清 膀胱与宫颈间的 正常间隙消失 盆腔解剖改变 高位处理 骨盆漏斗韧带 输尿管损伤 低位输尿管损伤，常发生于输 尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、 输尿管入膀胱处 切除腹主动脉旁淋巴结， 输尿管未充分游离 电凝引起输尿管表面电热损伤 宫颈癌手术输尿管游离过长， 影响血供 子宫内膜异位症病灶成粘连 病变组织与周围粘连严重， 血供丰富 泌尿系损伤的诊断 损伤后表现 影像学诊断 实验室检查 术 中 损 伤 手术野内 较多的来 源不明的 液体，尿 量明显减 少。 腹腔镜手 术中尿袋 出现较多 气体。 盆腔粘连 较重，缝 扎止血后 出现患侧 上段输尿 管扩张， 蠕动增强 局部组织 断面有较 粗的管状 物，观察 后有尿液 流出，亚 甲蓝检查 膀胱蓝染 术后长期不明原因 的盆腹腔积液 肾区、输尿管区叩痛 腹胀、无法缓解的 腰痛 排气困难、发热 阴道排液，活动后增加 腹腔镜手术后 腹腔引流量增多 泌尿系损伤后 术后表现 及 时 及 早 1 术中及术后7天内发现的膀胱及输尿管损伤可立即进行修补，预后较好； 2 2周以上发现尿瘘，应先局部引流及肾穿刺造瘘术，待3个月后再行手术修补为好。 损伤后手术修补 对于较小的瘘口（膀胱及输尿管），可通过膀胱插入尿管 或膀胱镜逆行插入输尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管， 2~3月后拔除支架。如置管失败，应及时开腹手术，避免 重复置管，加重输尿管损伤。 对于膀胱瘘口位置较高及输尿管损伤，可经膀胱修补。 输尿管端-端吻合术或膀胱输尿管吻合术 膀胱瘘口位置低，可经阴道修补 * * * *