高度近视黄斑新生血管改.ppt

近视性脉络膜新生血管 近视是目前全球引起CNV的第二大原因；在年轻人中，近视则是CNV的第一位原因。在近视眼中有5％到10.0％的患者会发生CNV，而在高度近视眼中有40.7%的患者合并有CNV。其中58％～74％的脉络膜新生血管直接侵犯黄斑中心凹，由于其影响RPE和神经上皮层导致视力严重丧失。 原理 荧光素眼底血管造影(FFA)和吲哚青绿血管造影(ICGA)检查可发现CNV的生长。 在年轻患者中，可见位于近中心凹区的小脉络膜新生血管丛于造影早期就呈现强荧光，属典型性CNV。在整个造影过程中荧光渗漏并未明显增多，仅限于CNV的边缘。这可能与脉络膜血流迟缓、脉络膜毛细血管严重循环紊乱、脉络膜基质丧失、血管阻塞等有关。 在老年患者中，CNV较大且渗漏严重，造影晚期荧光超过早期显示的CNV的边界。这种渗漏的扩大可能与年龄相关性病变有关。 因此年龄小于50岁的患者才考虑为单纯近视性CNV。 诊断 眼底荧光血管造影 (1)典型的界限清楚的CNV是在荧光血管造影的动脉前期或动脉期．黄斑区出现轮辐状、绒球状或不规则形的新生血管影像。荧光素迅速渗漏至视网膜下闯隙，致使病灶处出现一团强荧光，直至晚期不退。病灶周围可有环形或弧形出血遮闭荧光。 (2)难以划界的(隐状的)CNV，新生血管膜的范围很难确定，在荧光血管造影的晚期可见荧光紊渗漏，伴有视网膜下出血斑或脂质物，可表示CNV的存在，见于半数以上的老年黄斑变性的病例。 近视性CNV的治疗 光动力疗法(PDT) 抗血管内皮细胞生长因子(VEGF)药物治疗 TTT 激光光凝 手术治疗 这些治疗方法对高度近视CNV都有一定的疗效，然而至今仍没有一种治疗手段被证实有良好的长期预后。 抗VEGF药物 抗VEGF药物治疗近视性CNV是近年来正在尝试的一种新的治疗手段，它的问世使得PDT应用陡然减少。近年的研究提示，玻璃体腔注射Avastin以及Lucentis 治疗高度近视CNV短期内均有良好的治疗效果。 鉴于抗VEGF治疗的有效性和微创性，抗VEGF药物玻璃体腔内注射正受到越来越多临床医生的青睐。但它在高度近视CNV领域中的应用目前尚缺乏长期的多中心双盲对照临床试验。应用时需要选好适应证并获得患者的知情同意 近来认识到抗VEGF疗法也不是万能的，为减少注射的次数和应对特发性息肉样脉络膜血管病变和CNV中有接近成熟的血管成分等一些特殊的CNV，抗VEGF疗法与PDT的联合应用又被重视起来。它与PDT和(或)糖皮质激素联合的二联或三联疗法将是未来发展的方向。国外一般在诊室内同时完成PDT和抗VEGF药物注射，国内多分而治之，一般间隔5～7 d完成联合治疗。 究竟PDT在先抑或是抗VEGF药物注射在先，尚无定论。 * 眼轴的过分延长与脉络膜微循环障碍是引起新生血管生成的原因：黄斑部视网膜下新生血管形成都伴有黄斑部毛细血管拱环的损坏，而黄斑部毛细血管拱环的损坏是其缺血的早期FFA表现，这与黄斑区对氧的高需求有关。缺血为新生血管形成提供了一个必要条件，而漆样裂纹是色素上皮层-Bruch膜-脉络膜毛细血管壁由于高度近视眼球后极部扩张撕裂组织修复形成，为其由脉络膜进入视网膜下提供了组织间隙。 鉴别 OCT 病理性近视眼CNV的OCT典型图像为色素上皮层局限的纺锤状或类圆形的强反射光团，边界较清，视网膜向上隆起，下方可有脉络膜遮蔽。 CNV常较小而局限。主要表现为不易确定边界的CNV、可确定边界的CNV和神经上皮脱离3种类型。 根据OCT表现可分为活动期、瘢痕期和萎缩期。活动期CNV呈圆顶样隆起的反光团；瘢痕期只有CNV的表面表现为高反射而其后的组织光反射迅速减弱；在萎缩期，CNV完全变平，其周围环绕的脉络膜视网膜萎缩灶表现为高反射信号。 OCT用于CNV诊断的优势在于其对于CNV位置的测量；可以判断CNV的病程阶段是活动期、瘢痕期和萎缩期。 PDT治疗 对继发于高度近视中心凹下CNV治疗的PDT治疗多中心随机双盲对照临床试验结果提示，PDT治疗对于维持高度近视患者的视力有一定益 处。 国内众多眼底病医生的经验也是PDT对高度近视性CNV效果甚好。是目前公认的方便、安全和有效的治疗 CNV的方法。PDT可以选择性地作用于CNV而正常视网膜神经上皮几乎不受损伤。 在抗VEGF疗法问世以前，PDT成为了高度近视CNV治疗的主要手段。 然而PDT通过阻塞新生血管以达到治疗目的，不能从根本上杜绝CNV的发生，故而复发率高。尽管可以重复治疗，但光敏剂价格昂贵，目前在国内普遍开展尚受到较大限制。 PDT 原理是CNV内的光敏剂受低能量激光照射后，引起光敏剂的光化学