关于急性胸痛的思.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * 关于急性胸痛的思考 郑州市第七人民医院 郑 州心 血管 病 医 院 朱自强 概论 急性胸痛(chest pain)是一种常见的临床症状，发病急，病因多，为多学科疾病，胸痛的程度也因个体疼痛的阈值差异而不同，与疾病的严重程度也不完全一致。早期鉴别诊断、及时处理，非常重要。 常见病因 一.心血管疾病:急性心梗.心绞痛.急性心包炎.心肌病.主动脉夹层.心脏瓣膜病等. 二.胸壁疾病：急性皮炎 皮下蜂窝炽炎.带状疱疹胸外伤.肋间神经痛等. 三.呼吸系统疾病:肺栓塞.自发性气胸.胸膜炎.肺炎.肺结核..肺恶性肿瘤. 四.血液系统：急性白血病等. 五.腹腔脏器疾病:急性胰腺炎.急性胆囊炎.消化性溃疡.食管痉挛.食管裂孔疝.膈下脓肿.肝癌.脾坏死.脾区综合症. 六.其他：心脏神经官能症、癔病、痛风等 诊断思路 敏锐 快捷 一般情况：年龄 性别 职业 疼痛的部位 性质 持续时间 缓解诱发因素及伴随症状 1、患病年龄 青年胸痛应注意结核性 胸膜炎、自发性气胸、 心肌炎、风心病。40岁以 上的患者要注意心绞痛、 心肌梗死与肺癌 病历1 患者男 22岁 北京艺术学院 学生 吸毒 主诉：突发胸闷 胸痛1小时 现病史：1小时前在歌厅唱歌时，突然发作胸痛，呈闷痛，持续不缓解，伴出汗。无发热、咳嗽、咯血等。 入院查心肌酶高，心电图前壁导联ST段抬高，心彩超示广泛前壁阶段性室壁运动异常 2、胸痛部位、性质及诱发因素 局部胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 长期卧床患者突发胸痛、胸闷伴头晕及低血压，尤其是下肢骨折卧床患者：肺栓塞 一侧胸痛伴呼吸困难及咳嗽加重：气胸 有水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 胸骨后疼痛伴进食困难：食管及纵隔病变 胸痛剧烈向下转移至腰腹部，呈撕裂样痛：主动脉夹层 3、胸痛持续时间 持续性胸痛:炎症、肿瘤、 血管栓塞、器 官梗死 阵发性胸痛:平滑肌痉挛或 血管狭窄缺血 胸骨后及心前区 急性疼痛 有冠心病史,胸骨后 疼痛,含服硝酸甘油 ,行心电图检查.化 验心肌酶, 考虑心 绞痛/急性心梗. 有高血压病史,突然胸 腹痛,有休克表现, 但血压不降,面色苍 白,大汗.止痛剂无 效;突然出现主动脉瓣 关闭不全的杂音, 或肢体动脉搏动消失. 行胸片/超声检查, 考虑主动脉夹层. 有创伤.骨折.术后或长期卧床.血栓性静脉炎等,突 发呼吸困难.剧烈胸痛.不明原因右心衰,咳血晕厥,休克;肺动脉瓣区可闻收缩性杂音,第二音亢进.行心电图/胸片检查,CT 考虑肺栓塞. 分析要点 其他部位的急性胸痛 １.突发一侧胸痛， 伴呼吸困难 ２.患侧胸部饱满呼 吸运动减弱 3.气管移向健侧，叩 诊鼓音，听诊患侧 呼吸音低． １.诱因：饱餐饮酒，可 伴发热呕吐 ２.突发上腹／胸骨后持续 痛阵发加重并向腰背部 放散． ３.病情严重者可有休克. 腹膜炎，有腹肌紧张反 跳痛麻痹性肠梗阻．皮 肤巩膜可有黄染． 1.常在进食／餐后突发上腹持续刀割痛，阵发加剧，向右肩放射． ２.伴有发热恶心呕吐腹压痛肌紧张墨菲征阳性． 饱 自发性气胸 化验血尿淀粉酶： 急性胰腺炎 腹部Ｂ超： 急性胆囊炎 胸片检查 心肌内没有躯体神经分布，因此机械性刺激并不引起疼痛，。当冠状动脉的供氧与心肌氧耗之间发生矛盾时，心肌缺血、缺氧，导致心肌的代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性产物，以及一些类似激肽的多肽类物质在凡肌内大量积聚，剌激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。 心绞痛的机理 与心脏自主神经传入处于相同水平脊髓段的脊神经分布的区域：胸骨后、胸骨下段、上腹部、左肩、左上肢内侧等部位。 心绞痛不是躯体神经传入，所以常不是锐痛，不能准确定位。 至少一支冠状动脉狭窄程度70%时才会导致心肌缺血。 冠心病的特点 临床表现多样：冠心病临床上大致分为五型，各型不同，即使是同一类型的冠心病在每个人身上的表现也大相径庭，因此自我识别较困难。 急性心梗典型临床表现 胸痛：胸骨后疼痛，呈闷痛，持续时间超过30分钟，有时含服