急性冠脉综合征抗栓及溶栓治疗进展.ppt

急性冠脉综合征抗栓及溶栓治疗进展 贵州省福泉市第一人民医院内二科　　　　　　　　　　 　　　　　　杨作富 　 急性冠状动脉（冠脉）综合征(Acute Coronary Syndrome ACS)包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死（ ST段抬高, 非ST段抬高） 分类: ST段抬高, 非ST段抬高。 一个疾病的不同病理生理阶段 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年轻，危险因素较少，常为首次发生心脏事件，无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史。 ACS的病理生理过程 斑块破裂伴有血栓形成和血管收缩，使心肌供血原发性减少或中断 动脉血栓形成 : 进行性过程 稳定斑块：斑块内纤维成份多，皮厚馅少 不稳定斑块：中央部位粥样物质多，皮薄馅多 破裂部位：斑块纤维帽的肩部。该部位胶原纤维量既少也薄弱，血流也易于渗入并形成血栓。由于中心部位缺少纤维网架支持，血流一旦侵入，斑块体积将迅速增大，并会同新形成的血栓导致管腔阻塞和引起心肌缺血。 稳定的动脉粥样硬化斑块 不稳定的动脉粥样硬化斑块 粥样斑块破裂与出血 及血栓形成 斑块纤维帽破裂: 导致管腔内血流灌注到斑块深部，形成内膜夹层出血，使管腔进一步堵塞。 血栓形成: 斑块内容物和内皮下物质直接暴露于血液，释放组织因子，激活凝血系统，形成凝血酶并激活血小板，血小板聚集，释放致凝因子，两者共同作用，使纤维蛋白原变成稳定性的纤维蛋白多聚体，致血栓形成。 不稳定性心绞痛：血栓常不稳定，在纤溶机制的作用下，血栓很快自溶，有时血栓仅持续12～20秒；血管收缩或痉挛 非Q波心肌梗死：斑块破坏更严重，血栓阻塞更持久，可达1小时；或IRA完全闭塞，侧枝循环。 急性Q波心肌梗死：冠脉管腔完全闭塞，相关动脉又无足够的侧枝循环血流，血栓在短期内又不能被纤溶系统溶解。 抗凝系统 在血栓形成的同时，激活内源性纤溶系统，使血管内皮细胞合成和释放内源性纤溶酶原激活剂（tPA和u-PA）增加，溶解已形成的血栓。限制血栓的继续形成和扩大 纤溶酶原激活剂抑制物（plasminogen activator inhibitor, PAI）(亦由血管内皮细胞合成),能降低tPA的活性， 活化蛋白C可灭活PAI而增加纤溶活性。 斑块破裂和血栓形成是一个动态、连续过程，伴随着血栓形成和血栓溶解两个彼此相反的过程，此消彼长，彼消此长。体内凝血与抗凝、凝血与纤溶、纤溶与抗纤溶之间好比阴阳两个方面，只有阴阳平衡，血液才能呈正常流动状态，既不形成血栓，也不发生出血。阴阳的平衡和失衡伴随着急性冠脉综合征的疾病过程，和疾病的稳定与不稳定有关，决定了疾病的发生、发展、预后和转归。 有待进一步研究 诊断与危险性评估 目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7－V9、V3R－V5R)并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 图1 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序 缺血性胸痛患者可能的临床转归 ACS的抗栓治疗 抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，塞氯吡啶 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：肝素钠，低分子肝素 抗血小板治疗 血小板聚集抑制剂的作用机制 血小板的特性 粘附的血小板 血小板的粘附和激活 波立维阻断ADP受体 波立维：安全性的临床证据 与阿司匹林相比有良好的安全性和有效性 : 胃肠道出血减少，相关住院率降低 2 更好的胃肠道安全性，提高胃肠道耐受性 更低的ACS患者的死亡率和主要血管事件发生率 无需特殊的监测或剂量调节 CAPRIE　CURE CLARITY COMMIT --- 抗血小板药物临床应用 阿司匹林：300mg嚼服，以后75～150mg/d，终生服用 氯吡格雷：负荷量口服，以后75mg／d， 负荷量：300mg! 600mg!? 900mg? ALBION研究表明900mg氯吡格雷能更快、更好的抑制血小板聚集（2005EUR PCR)，安全性无差异。 巴黎的Giles Montalescot教授说900mg并不是极限剂量 时间：1个月 半年 9个月 12个月？ CURE－主要疗效结果 主要终点 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最后通路” 阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则被批准应用于NSTEACS患者。 NSTE ACS急性期治疗:在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮