急性左心衰诊断与急诊处理.ppt

急诊处理 速尿/丁脲胺 最初的排尿太重要,400-600ml往往能明显缓解症状 利尿效果往往在血管扩张剂起效后才表现出来 尿毒症患者?超滤! 急诊处理 血管扩张药 硝酸甘油(冠心病) 通常选择硝普钠 易掌握 常规25-100ug/min 使用血管扩张剂注意事项 容量判断 心率血压的反应 达到有效的剂量 急诊处理 正性肌力药 最常用的西地兰 AHF伴快速型房颤时 血管扩张药使用后体循环供血不改善者 注意慎用 窦律时的MS AMI24小时内 预激伴房颤时 急诊处理 快速性心律失常的处理 VT、PSVT、AF+WPW 明确的肺水肿诱因时，优先处理心律失常，包括药物转复或电复律。 复杂病例的血流动力学指导下用药 Forrester分类 急诊处理 机械通气 急诊处理—病情的监测 尿量 电解质 血氧饱和度 体征 胸片 心肌酶 心电图 基本病因的诊断与治疗 经初步急诊处理后 应及时对基础心脏病作出诊断 并进一步的治疗 2005年ESC急性左心衰的指南 ＴHANK YOU Acute Heart Failure急性左心衰诊断与急诊处理(AHF) 定义 由于心脏功能异常而出现的一系列急性临床表现 通常是致命的,需要紧急处理 收缩功能异常 舒张功能异常 心脏前负荷失调 心脏后负荷失调 定义 各种心脏病 心肌细胞数量减少 心脏舒张功能下降 心脏前后负荷失调 收缩/舒张 SV/CO 肺静脉压 临床表现 病因 有效心肌数量减少?心肌收缩力下降 心肌梗死 反复心肌缺血 心肌炎、扩张型心肌病 心脏前后负荷增加 瓣膜病(AI/MI) 室间隔穿孔/主动脉窦瘤破裂 心脏病患者输液过快 心源性休克患者扩容 高血压急症 主动脉瓣狭窄 病因 左室充盈受阻 快速性心律失常 PSVT VT AF MS 心肌肥厚 肥厚性心肌病 高血压性心脏病 限制性心肌病 心脏泵血功能的维持 泵血(通过CO/SV来反映)维持的条件 充盈(前负荷正常8-12cmH2O) 收缩力 射血无受阻 左心功能的血流动力学指标 SV 60-100ml CO 5L/min CI 2.5-3.5L/min/m2 LVEDP=左房压＝肺毛压　8-12mmHg 肺循环阻力 800 达因.cm-3.min Forrester分类 AHF的病理生理 SV下降/CO下降?ＬＶＥＤＰ增高?ＬＡＰ增高?肺静脉压升高?肺郁血／肺水肿（25mmHg=胶渗压）[包括间质性或肺泡性肺水肿] AHF的机体调节 调节：交感N为主 神经递质-去甲/肾上腺素 结果 HR增加(CO得以维持) BP增加(舒张压为主) 收缩力增加(SV增加) 从病生角度理解临床表现 SV/CO下降 肺静脉压升高 调节代偿 体循环供血不足 肺郁血/肺水肿 交感兴奋 面色苍白、青灰、大汗、虚弱、易疲劳、烦躁 呼吸困难、气促、紫绀、双肺底湿罗音 HR增快、血压升高 临床表现 呼吸困难（安静下呼吸次数增加） 平卧下咳嗽、气促（与咽炎、支炎区别！） 阵发性夜间端坐呼吸（与卧位AP、PWS区别！） 心源性哮喘（与支喘区别！） 肺泡性肺水肿（粉红色泡沫痰，弥散功能／通气功能均受损） 体循环供血不足的临床表现 代偿机制的临床表现 体征： 心脏：BP、HR、奔马律、P2亢进、心脏杂音 肺部：干湿性罗音（从局限肺底小水泡音到全肺的干湿性罗音） 临床类型 慢性心力衰竭急性失代偿:症状与体征是轻微的 Heart rate +/- SBP +/- CI +/- PCWP + Diuresis + Hypoperfusion +/- 伴肺水肿的急性左心衰:严重的呼吸困难伴全肺的湿罗音 Heart rate + SBP +/- CI - PCWP ++ Diuresis -- Hypoperfusion ++ 临床类型 低心排综合征:BP下降,低尿量\CO\组织灌注 Heart rate + SBP - CI - PCWP + Diuresis - Hypoperfusion + 严重的心源性休克:低血压, 器官低灌注,无尿 Heart rate ++ SBP -- CI -- PCWP ++ Diuresis -- Hypoperfusion ++ 临床类型 高血压急性左心衰:AHF症状与体征伴血压高与正常的LVEF Heart rate + SBP ++ CI +/- PCWP + Diuresis+/- Hypoperfusion +/- 临床类型 高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢温暖 Heart rate + SBP +/- CI + PCWP +/- Diuresis + Hypoperfusion +/- 右心衰竭:低心排综合征,伴有JVP增加,肝肿大,低血压 Heart rate +/- SBP - CI -